NSTEMI患者心电图在冠脉多支病变的诊断价值

邬博

(南阳医学高等专科学校第一附属医院 心血管内科，河南 南阳 473000)

非ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI) 作为急性冠状动脉综合征的一类重要分型，尽早诊断和治疗对患者预后十分重要。然而NSTEMI 患者入院时常规心电图并不具有特征性改变，故对临床医生判别NSTEMI 患者的冠脉血管病变的指导意义有限。为此，本研究希望通过对NSTEMI 患者的冠脉造影结果与心电图上不典型改变的分析，探讨常规心电图在冠脉多支病变的NSTEMI 患者的诊断价值，以便尽早为患者提供积极预防及治疗。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年10月至2019年 9月在南阳医学高等专科学校第一附属医院首次诊断为非ST 段抬高型心肌梗死并行冠状动脉造影检查的276 例患者为研究对象。本院医学伦理委员会批准通过本研究。

纳入标准：患者符合中国 2016年制定的《非 ST 抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》的诊断标准；患者均签署知情同意书；患者均在入院3 ～7 天内行CAG 术。

排除标准：既往有陈旧性心肌梗死、心肌病、严重瓣膜病和先天性心脏病、预激综合征、电解质紊乱、左心室肥厚、束支传导阻滞及心室起搏心律等患者。

1.2 研究方法

1.2.1 心电图检查

所有患者均使用日本光电公司的同步12 导联心电图仪。入院后行标准12 导联心电图(ECG) 检查，取每例患者入院时完整的ECG 作为测量对象，应用心电图测量软件定标20 小格为2 mV，以P-R 段或连续2 个QRS波的TP 连线作为等电位线。测ST 段压低幅度：测量J点后0.08 s 连续3 个ST 变化，取其平均值；测QRS 波时限：QRS 波左侧自q 波或R(r) 波起始，终止于R(r)波或 S(s)波，测量连续3 个QRS 波时限，取其平均值；测 QRS 波振幅：测量连续3 个QRS 波振幅，取其平均值，正向波测量为基线至波的上缘，负向波测量为基线至波的下缘，保存数据，配文字说明。

1.2.2 冠脉造影检查

应用Judkins 法分别行左、右冠状动脉造影， 按常规多体位投照。冠状动脉狭窄程度以狭窄最严重造影体位图像为测量图像，判定标准：血管狭窄程度=(1-狭窄处血管直径/ 狭窄近心段正常血管直径)×100%。冠状动脉狭窄≥50%被认为是有意义病变。根据狭窄≥50% 病变分为单支、多支冠脉血管病变。对角支、钝缘支及左室后支病变分别记入前降支、回旋支或右冠状动脉血管病变。左主干、2 支或2 支以上有意义病变认定为多支血管病变。图像处理流程：所有患者的造影资料由2名以上有经验的介入医师同时进行判断，冠状动脉病变程度采用计算机密度测定法(QCA) 来测量评价。

1.3 统计学方法

所有数据运用 SPSS 22.0 统计软件进行处理。计量资料以±s表示，两均数间比较采用t检验 ( 样本资料服从正态分布 ) 或秩和检验( 样本资料不服从正态分布)；计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验 。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 心电图检测结果与冠脉血管病变的关系

与冠脉造影检查结果相比较，276 例非ST 段抬高型心肌梗死的心电图中，220 份存在异常ST 段及QRS 波变化的表现，56 份为正常心电图表现，其诊断准确性达79.71%(220/276)。心电图对冠脉多支血管病变患者的诊断阳性率为85.23%，显著高于单支病变的患者诊断阳性率70.00%,差异具有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 心电图检测结果与冠脉病变支数的关系［n(%)］

2.2 心电图变化与冠脉血管病变的关系

2.2.1 心电图特征与冠脉病变支数比较

冠脉多支病变ST 段压低幅度和QRS 波时限显著高于单支病变，差异具有统计学意义(P＜0.05)；冠脉多支病变QRS 波振幅显著低于单支病变，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2.2 ST 压低导联数与冠脉病变数比较

冠脉多支病变ST 段压低的导联数显著高于单支病变，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表2 心电图特征与冠脉病变支数比较（±s ）

表2 心电图特征与冠脉病变支数比较（±s ）

变支数ST 段压低幅度/mm QRS 波时限/ms QRS 波振幅冠脉病/mV单支 1.24±0.89 92.08±6.26 1.23±0.98多支 3.24±0.59 110.34±9.25 0.34±0.21 t 10.342 12.463 9.364 P 0.012 0.014 0.024

表3 ST压低导联数与冠脉病变数比较［n(%)］

3 讨 论

基于以冠状动脉严重狭窄和( 或) 易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成所引起冠状动脉血流减低和心肌缺血是NSTEMI 主要的病理生理基础[1]，其心电图可出现ST 段下移、一过性ST 段抬高和T 波改变等不典型变化[2]。心电图不典型变化给临床医生对NSTEMI 的及时诊断带来了困惑，进而有可能发生延误诊疗等情况发生。为此本研究通过回顾在本院诊断为非ST 段抬高型心肌梗死患者的心电图和冠脉造影结果，分析患者心电图上某些不典型改变与冠脉血管病变的内在联系，试图通过这类患者心电图变化趋势为临床医生判断患者冠脉血管病变提供一定的理论依据。

心电图作为诊断急性冠脉综合征最重要的非侵入性检查方法，由于其具备快捷、简单、无创伤性等特点，至今仍然被广泛应用于临床。目前相关研究已证实急性冠脉综合征患者的心电图改变与其冠脉造影的影像学特征有一定关系[3]。本研究通过对276 例患者的冠脉造影结果与心电图资料进行比较发现，有220 份心电图可见ST段压低及QRS 波异常改变，其诊断准确性达79.71%。另外有56 份心电图为正常心电图表现，其中单支病变有30例，多支病变26 例。对30 例单支病变患者的冠脉造影回顾分析发现，冠脉血管病变狭窄程度在50%～60%之间，且病变血管以右冠状动脉近中段及回旋支近段多见，结合心电图正常表现分析认为可能与血管狭窄程度轻而未影响到心肌微循环灌注有关。而26 例多支病变患者的冠脉造影分析发现可见侧支血管形成，考虑心电图未见特征改变可能与侧支循环建立改善了病变血管所滋养的心肌细胞的灌注，故而降低心肌缺血表现。

已有研究认为QRS 波时限延长与心肌缺血损伤性传导阻滞有关[4]，其原因可能与急性心肌缺血发作时，缺血区域的心肌组织激动传导缓慢，导致心室心肌除极时间延长所致。而NSTEMI 主要的病理生理是以冠状动脉严重狭窄和( 或) 易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成所引起冠状动脉血流减低和心肌缺血。因此本研究对220 例异常心电图分析发现在冠脉单支病变和多支病变中QRS 波时限均有延长，但冠脉多支病变中QRS 波时限延长显著高于单支病变。而QRS 波时限的延长电生理机制可能为心肌缺血使心肌细胞内钾离子浓度减低,钠离子浓度升高, 静息膜电位下降, 心肌细胞的0 相幅度和速率降低, 减慢了希浦束、浦氏纤维与心肌连接处和心室肌的传导速度, 结果使QRS 波时限延长, 延长程度与冠脉狭窄程度及冠脉病变的血管数量相关[5-8]。

由于NSTEMI 心电图表现的不典型化，故在心肌缺血时心电图的表现不单单仅有QRS 波时限的延长。Kobayashi 等人[9]对190 例非ST 段抬高心肌梗死心电图研究发现，QRS 低电压与冠脉多支血管病变有关并且证实该类患者有较差的临床预后。本研究通过对220 例冠脉造影结果与心电图上QRS 波的振幅比较发现，在冠脉单支及多支病变血管中，QRS 波的振幅均有所降低，并且冠脉多支病变QRS 波振幅显著低于单支病变，提示可能与多支血管病变减少了心肌组织的血液供应，处于长期慢性缺血状态的心肌更易发生微循环灌注障碍，使得心肌细胞凋亡并被其他组织替代而发生心肌组织微结构改变，进而导致心肌电重构，使得QRS 波振幅减小。

NSTEMI 患者发作心绞痛的病史较长，且有复发性心绞痛的病史，其冠脉血管的病变历经了一个逐渐进展、恶化的过程，最终出现病变累及到多支血管的弥漫性的病变[10]。本研究对冠脉血管病变患者的心电图进行分析发现，与冠脉多支病变ST 压低的导联数及压低幅度均显著高于单支病变，提示冠脉多支血管病变患者心肌缺血范围较单支血管病变严重。有研究发现在冠状动脉血管的不同狭窄程度中，胸前导联ST 段压低程度越严重，其血管狭窄程度也越重，并且ST 段压低的导联数越多，冠脉血管病变的支数也越多，这些都预示着患者住院死亡风险增加及预后不佳[11-12]。其原因可能为心肌缺血时心电图出现了与T波向量相反的ST 段的变化，ST 向量偏离正常的心肌而指向损伤的心肌。当内膜下的心肌损伤时心电向量由心外膜指向心内膜，在心电图上表现为朝向心外膜的心电图变化，出现导联 ST 段压低。相关临床研究亦证明了心电图中的 ST 段压低可反映心肌某一区域的缺血情况以及冠状动脉损伤程度和数量[13-14]，提示非ST 段抬高型心肌梗死可能与多支冠血管病变导致绝大部分心肌缺血有关。

终上所述，本研究通过对急性非ST 段抬高型心肌梗死患者的心电图和冠脉造影资料的对比及分析发现，NSTEMI 患者心电图中的多导联ST 段压低及QRS 波时限延长和振幅降低对诊断冠脉多支血管病变有临床指导作用，为临床医师诊治该类患者提供了诊断依据。