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子宫分割性平滑肌瘤1例

2021-04-06徐靖贾相奇陈文倩南芳芳

中国现代医药杂志 2021年1期
关键词:肉瘤平滑肌肿物

徐靖 贾相奇 陈文倩 南芳芳

患者,女,43 岁,因胃部不适于外院行彩超检查示盆腔包块,于2019年11月19日收入我院。妇科查体:子宫前位,质中,无压痛,于子宫右侧触及一肿物,直径约14cm,上极达脐下两指,质硬,无压痛。彩超:子宫右侧探及混合性回声,大小14.3cm×8.4cm×8.5cm,边界欠清,形态不规则,与子宫分界不清,以实性为主,见少许无回声区。MR:下腹部-盆腔内见不规则形异常信号影,增强检查呈不均匀性强化,病变最大截面16.2cm×10.2cm,病变与子宫底部及右侧壁关系密切。肿瘤标记物:糖类抗原125 4.50U/ml,甲胎蛋白2.64ng/ml,癌胚抗原1.19ng/ml,均正常。术中所见:子宫如孕50 天大,充血明显,右侧阔韧带内触及分叶肿物,大小14cm×12cm×10cm,质软,血运丰富。剖视子宫可见:子宫肌壁间多发豆粒及粟粒样结节。肉眼所见:(子宫肿物)灰红结节样肿物多个,长径0.8~8cm,肿物部分呈分叶状,表面光滑,切面部分区暗红水肿,部分切面灰白质韧,另见灰白灰红结节1 枚,长径4cm,表面光滑,切面灰白细腻质软。子宫体积12cm×7cm×4cm,肌层厚3~4cm,宫体前壁和宫体处肌壁间可见肌束紊乱区,其内穿插内膜样结构呈蠕虫状,灰白灰红质软,累及全层及右侧宫旁浆膜外组织。镜检:子宫梭形细胞肿瘤,肿瘤细胞疏密不等,在肌壁内呈浸润性、结节状生长,部分至子宫外阔韧带内;肿瘤细胞无明显异型,核分裂象少见,瘤细胞间可见大量厚壁血管,间质水肿显著,瘤细胞呈梭形排列(见图1);符合分割性平滑肌瘤。免疫组化CK(-),CD10(-),SAM(部分+),Desmin(+),CD34(血管+),α-inhibin(-),ER(+),PR(+),Ki-67增殖指数<1%(见图2)。

图1 HE 染色(×100)

图2 免疫组化染色(×100)

讨论 子宫平滑肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤,当平滑肌中出现特殊的组织学形态和独特的生长方式时,可能造成诊断困难[1]。子宫分割性平滑肌瘤是一种较罕见的子宫良性占位性病变,发生率仅占子宫平滑肌瘤的3/10 万[2],目前国内文献报道仅10 余例[2~5]。子宫分割性平滑肌瘤也称绒毛叶状分割性平滑肌瘤,或称Stemberg 瘤,发病年龄23~73 岁。临床缺乏特异性表现,多数因发现盆腔肿物或异常子宫出血就诊,少数在诊治其他疾病时偶然发现。

相比普通平滑肌瘤,子宫绒毛叶状分割性平滑肌瘤细胞形态无差异,但有其自身组织结构特点,由子宫壁内外两部分组成。宫外瘤体叶状突起,富于大小及管壁厚薄不等的脉管,水肿、充血明显呈紫红色,丛状分布,像胎盘绒毛小叶样;而壁内部分多生长于子宫浆膜下肌层内,以结节状分割子宫正常肌层组织,可从宫角突入周围阔韧带和骨盆。镜下表现为典型的平滑肌分化,无明显的非典型性细胞,基质水肿明显,未见核分裂象,缺乏凝固性坏死。免疫表型:肿瘤细胞SAM、actin、Desmin、PR、ER 均阳性,CD34(血管+),CD117、CD10、HMB-45、CK 均阴性,Ki-67 增殖指数<1%。其形状怪异不规则,极易被误诊为恶性或有恶性潜能的肿瘤,文献中有术中冷冻误诊为“子宫肉瘤”的报道[6]。因此,需注意与子宫内膜间质肉瘤、血管周上皮样细胞肿瘤、血管平滑肌瘤、浸润性平滑肌瘤、静脉内平滑肌瘤病、黏液性平滑肌瘤、子宫平滑肌肉瘤相鉴别。通过肌源性Desmin 阳性能与间质肉瘤区别开来。子宫分割性平滑肌瘤的首选治疗方法是手术治疗,包括全子宫切除术、全子宫及一侧附件切除术、全子宫及双侧附件切除术以及肌瘤剔除术,对于有生育要求的可行肌瘤剔除术,否则,多行全子宫及双侧附件切除术。

综上,子宫分割性平滑肌瘤是WHO(2014)女性生殖器官肿瘤组织学分类中罕见的较严重的良性平滑肌瘤[7]。外观似肉瘤样伸展,组织学和临床表现似良性,正确认识其特殊的生长方式,可结合B超及盆腔MR 明确肿物内部特征及周围毗邻关系,提高肿瘤定性诊断,避免误诊甚至过度治疗。

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