预置双J管联合调控肾盂内压在微创经皮肾镜取石术中的临床研究

蒋庆详 李文泽 苏继峰

微创经皮肾镜取石术（Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）是目前治疗肾结石和输尿管上段结石最常用的方法之一，在各级医院广泛应用[1，2]。但MPCNL 术后常出现出血、感染等并发症，严重者甚至出现脓毒血症。研究发现，肾盂内压（renal pelvic pressure，RPP）过高及其累计时间是导致术后并发症发生的重要因素[3]。因此，术中RPP 的控制越来越受到术者重视。本研究回顾性分析我院2017年1月～2019年12月行MPCNL手术患者的临床资料，探讨MPCNL 术中双J 管的辅助肾内压力控制和肾内压力控制对患者安全性及术后并发症的影响，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料90 例患者术前均通过彩超、KUB+IVU、CT 等检查确诊为肾结石和/或输尿管上段结石，且完善血常规、肝肾功能、尿常规及尿培养等检查。均符合下列标准：①成年患者，有明确手术适应证，无手术禁忌证；②操作通道均为18F；③为单纯性肾结石或输尿管上段结石，结石最大径1.5～3.0cm；④手术由同一经验丰富的高级职称医师实施，且均进行术中RPP 监测；⑤术前尿培养全部为阴性，且无发热，炎症指标正常，常规使用抗生素输液2～3d；⑥均签署知情同意书。分为3 组，每组30 例，A 组：置入F4.7 双J 管并术中监测和调控RPP；B 组：留置F4.7 双J 管并术中监测RPP；C 组：留置5F 输尿管导管，术中只监测RPP。

1.2 手术方法患者均采用全身麻醉。A 组和B 组患者先取截石位，8/9.8F 输尿管硬镜下逆行将F4.7双J 管置入肾盂，留置导尿管后改俯卧位，导尿管接500ml 生理盐水挂瓶持续滴注制备人工肾积水。C组患者先取截石位，8/9.8F 输尿管硬镜下逆行将F5输尿管导管头端置入肾盂位置，留置导尿管后改俯卧位，输尿管导管尾端连接注射器，穿刺过程中由助手从注射器内注入生理盐水行人工肾积水。3 组患者均在超声引导下行目标肾盏穹隆部穿刺，并留置F18Peel-away 鞘，开放导尿管。3 组患者均用生理盐水通过灌注泵灌入冲洗，经平行鞘置入8/9.8F输尿管硬镜，用科医人钬激光进行碎石，碎石经灌洗液冲洗出，计算进入集合系统至退出输尿管镜的灌注时间。手术后A 组和B 组保留原先置入的双J 管，C 组拔除输尿管导管，顺行留置F4.7 双J 管，最后均留置F16 肾造瘘管。

1.3 RPP 监测方法目前国内外监测肾盂内压常用的方法有：①传统测压法；②管道连接测压法；③光纤式装置测压法；④带负压吸引可智能监控测压法。本研究采用的是管道连接测压法，利用临床最常见的F3 硬膜外导管作为测压连接管。由于F3的硬膜外麻醉导管较小，并不影响手术操作，此外，可替代其他导丝作为安全导丝使用。

患者均使用F3 硬膜外导管作为测压连接管，将测压连接管一端经F18Peel-away 鞘置入肾盂，另一端通过压力感受器连接Mindray-PM9000 有创监护仪测量通道，将压力感受器固定在平肾盂平面，排气并调零，RPP 记录时间从输尿管镜进入集合系统至输尿管镜退出。MPCNL 灌注流量平均346（220～450）ml/min，平 均 压 力196（150～250）mmHg（1mmHg=0.133kPa）。监护仪每秒采集1 次数据，RPP 在监视器上动态显示，并将数据传送至与之相连的电脑软件保存。需要调控压力的A 组设定压力报警值为25mmHg，出现报警即刻停止冲洗，先将输尿管镜退出鞘外，待数据低于预警值后再进入，调整鞘与输尿管镜的位置，保持引流通畅和视野清晰，而其他两组（B 组和C 组）只做记录，未设置预警值。

1.4 观察指标所有患者术后第1 天抽血，查血红蛋白丢失及白细胞异常情况；术后第3～4 天复查腹部平片观察结石清除情况。同时监测患者术后体温的变化。比较术中出血量、灌注时间、平均RPP、RPP 超过30mmHg 累计时间，术后发热、白细胞异常及结石清除率等指标。

1.5 评价标准术后行KUB 检查，对无明显残石或结石≤4mm，且无明显临床症状的患者定义为结石完全清除，对结石>4mm 及有临床症状的患者归于结石没有完全清除。出血量根据术前和术后血红蛋白浓度差值计算，术后腋温≥37.5℃，定义为发热。脓毒血症诊断标准参照《中国泌尿外科疾病诊断和治疗指南》（2014 版）。术后复查血常规白细胞数最高值>10×109/L 为白细胞异常。

1.6 统计学方法资料均采用SPSS 16.0 统计软件包进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料以百分率（%）表示，行卡方检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前资料比较3 组术前体温、白细胞、肾功能等值均无异常，术前经KUB 检查确定结石最大径。3 组患者年龄、性别、结石最大径与体积、单发/多发、尿路感染等术前指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 术中和术后相关指标比较3 组患者均顺利完成手术，术中无大出血及邻近器官损伤。经两两比较，3 组在灌注时间、术中出血量、结石清除率等方面差异无统计学意义（P>0.05）；但在术后白细胞、发热、平均RPP 及肾盂内高压（>30mmHg）累计时间上差异有统计学意义，A 组白细胞异常率、平均RPP和肾盂内高压（>30mmHg）累计时间最低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。C 组术后1 例出现尿脓毒血症，及时更换美罗培南1g，3 次/d，并给予加快补液治疗，患者生命体征平稳。

表1 3 组术前资料比较（±s）

表1 3 组术前资料比较（±s）

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表2 3 组术中及术后相关指标比较（±s）

表2 3 组术中及术后相关指标比较（±s）

注：与A 组比较，*P<0.05；与B 组比较，**P<0.05

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3 讨论

经皮肾镜碎石术（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）在处理复杂性肾结石中相比开放手术具有较大优势，但存在术中术后大出血、感染性休克等严重并发症，给临床治疗带来很大困难[4]。MPCNL 通道一般为14～18F，术中术后出血量较标准PCNL 要少，但小通道容易造成肾盂内高压，增加术后发热、感染等并发症发生风险[5]。MPCNL 术中需灌注液冲洗以保持术野清晰、将结石冲出体外及带走激光所产生的热量，任何导致灌注压力过高或引流不畅的原因均可引起肾盂内高压。肾盂内生理压力一般在1.4～4.5mmHg，当RPP >30mmHg 时，可发生肾内返流，细菌和毒素进入血液系统，从而诱发术后脓毒血症的发生[6]。目前有学者报道改变通道大小、数目、使用负压装置等可降低RPP[7～9]，还有学者报道持续监测RPP 对于减少术后并发症至关重要[10]，但对于放置双J 管行MPCNL 是否可加快引流，同时术中实时监测压力并进行调控是否可达到降低RPP、提高手术安全性的目的，则暂未有相关研究。

我们在研究中发现，每当灌注液流速明显增大、流出通道内有较多碎石堵塞或鞘与镜的位置变化阻碍灌注液流出时，监测的压力会显著升高，A、B 两组的导尿管引流液流出速度随之变快，而输尿管导管组的变化并不明显。比较3 组患者术中平均RPP、肾盂内高压累计时间及术后并发症发生率等存在明显差异（P<0.05），其结果为：放置双J 管引流和进行压力调控的A 组平均RPP 最低、肾盂内高压累计时间最少，术后感染等并发症发生率最低；放置双J 管但不进行调控的B 组居中；未放置双J管且没有进行压力调控的C 组平均RPP 最高、肾盂内高压累计时间最长、术后感染等并发症发生率最高。

双J 管作为支架和引流起双重作用，主要应用于输尿管梗阻性疾病、结石碎石术后、输尿管狭窄切开重建术后等[11]。Olweny 等[12]报道置入支架后的输尿管较未留置支架的输尿管尿液流动显著增快。研究中发现双J 管的引流作用明显优于输尿管导管，这种差别可能是两者的引流机制不同所致。输尿管导管作为外引流导管，尿液输送以管腔内为主，由于引流管腔细小，故引流作用不大，且容易被结石堵塞。置入双J 管的患者尿液输送以管周引流为主，管内引流为辅，且其存在较多侧孔，不容易被结石碎末堵塞，故引流效果较好。王瑾等[13]报道置入双J 管的膀胱内压与肾盂内压存在很好的相关性，肾盂压力易随膀胱压力变化而变化。我们推测，因为双J 管特有的压力反馈调控机制，当术中RPP较膀胱压明显增高时，双J 管将压力快速传导至膀胱，通过压力差将来不及从灌注通道内排出的液体快速引入膀胱，再由导尿管引出体外。只要膀胱保持空虚状态，由于存在压力差，双J 管就可以持续引流灌注液。本研究中我们发现放置双J 管（A、B 组）可降低术中的RPP，尤其当术中出血致视野不清晰时，术者增加灌注压力及结石颗粒堵塞通道下引起的压力骤升时更为明显，因此术后感染及发热率较输尿管导管组（C 组）低。

目前，PCNL 术中并未进行常规RPP 监测，术中控制灌注压力和速度往往是凭经验，当遇到视野不清、结石复杂等情况常采取高压灌注[14]。实时监测RPP，可减少术者碎石中不当灌注和引流不畅情况发生，即便发生也能得到及时纠正，故A 组的平均RPP 最低。当术中压力骤升时，术者及时退出输尿管镜，暂时停止灌注，待压力回落后再进入鞘内，并针对压力升高原因调整手术技巧。我们总结出几点降低RPP 的经验：①在视野清晰情况下尽量低压灌注、间断灌注，减少灌注液入量和降低灌注速度；②及时清理通道内碎石，防止堵塞通道；③采用“蚕食”法碎石，尽量将结石击碎，容易冲出；④碎边缘结石或盏颈较小部位结石时调整镜鞘位置，确保通道能顺利引流出灌注液；⑤如出血严重影响视野者应尽早结束手术，改行二期碎石，不必一期强行完成；⑥始终保持导尿管开放，及时引出膀胱内尿液，保持膀胱低压状态。因此，通过监测压力并及时发现压力变化并做出有效的手术调整后，RPP 就会控制在安全范围，大大减少肾盂内高压持续时间，而短暂的高压持续时间并不影响术后感染发生[15]。

综上，双J 管留置后行MPCNL 术可加快输尿管引流，同时通过实时监测RPP，对于高压灌注进行手术调控，保持低压和流出道通畅，减少高压灌注持续的时间，使手术更安全，术后感染等并发症发生率更低，值得在临床推广应用。