双侧腹直肌鞘阻滞联合右侧前锯肌平面阻滞对腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果研究

吴荻 欧阳建军 赵倩 员勃 李玉芳

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前治疗良性胆囊病变的“金标准”[1]。LC 创伤导致的应激及炎症反应会导致术后疼痛加重，伤口愈合缓慢，住院时间延长。因此选择更加优化的镇痛方法对LC患者术后的快速康复至关重要。

腹直肌鞘阻滞（Rectus sheath block，RSB）是指阻滞腹直肌与腹直肌后鞘之间的神经，可为正中前腹壁切口手术提供镇痛。超声可视化使神经阻滞更加安全、精准、高效。研究证实，RSB 对靠近腹中线切口手术镇痛效果良好[2]。前锯肌平面阻滞（Serratus anterior plane block，SAPB）是将局部麻醉药注射在前锯肌间隙，阻滞T2～9胸神经的侧支，可镇痛相对应区域。临床上有将其应用于胸壁切口及上腹部切

1 材料与方法

1.1 一般资料临床试验方法已经过我院伦理委员会批准，选择2018年2月～2019年2月在我院行LC患者60例。纳入标准：ASA Ⅰ级或Ⅱ级，年龄20～70岁，BMI 18.5～28.0kg/m2。排除标准：严重心肺疾病、凝血功能异常、有局麻药过敏史、穿刺部位感染者。随机分为对照组（S组）、双侧RSB组（R组）和双侧RSB联合右侧SAPB组（T组），每组20例。各组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。口手术镇痛的报道[3，4],但不多。现观察RSB 联合SAPB 在LC患者中应用，以期为临床工作提供一定的指导和借鉴。

表1 各组患者一般资料比较

1.2 麻醉方法患者术前均常规禁食禁饮，常规监测心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、血氧饱和度（SpO2）、呼气末CO2分压（PetCO2）。

S组患者静脉自控镇痛（PCA）方案：舒芬太尼2µg/kg，帕洛诺司琼0.25mg，稀释至100ml，背景持续输注量2ml/h，单次追加量1ml，锁定时间15min。

R组全麻诱导前在B超引导下行双侧RSB，用线性超声探头（L12，迈瑞公司，型号M7）在双侧脐外侧水平使用一次性无菌神经阻滞穿刺针（21号，PAJUNK 公司），采用平面内进针，进针点距超声探头2cm，针尖通过的解剖路径为皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌，当针尖到达腹直肌与腹直肌鞘之间时，先回抽确认无血无气，给予试验剂量2ml（0.375%罗哌卡因），当见腹直肌与腹直肌后鞘分离后，可分次回抽并注入0.375 %罗哌卡因10ml，对侧亦然。

T组在R组的基础上联合行右侧SAPB，参照柴彬等[4]介绍的操作方法：患者仰卧位，定位右侧第7 肋间腋中线水平，呈纵轴位定位第8 肋骨，识别区分背阔肌和深部的前锯肌，采用平面内进针，依次穿过背阔肌和前锯肌后达第8 肋骨表面，先回抽确认无血无气后给予试验剂量2ml（0.375%罗哌卡因），超声下可见药液扩散的液性暗区，分次回抽并注入0.25 %罗哌卡因共20ml。

患者均接受静吸复合全身麻醉。麻醉诱导：丙泊酚2mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5µg/kg，顺式阿曲库铵0.2mg/kg，术中持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼，七氟烷持续吸入，维持0.6 倍最低肺泡有效浓度（MAC），根据麻醉深度调整用量。

1.3 观察指标VAS 疼痛评分：评估术后2、6、12、24、48h 静息状态下的疼痛评分（0分为无痛；10分为无法忍受的剧痛）。Ramsay 镇静评分：评估术后2、6、12、24、48h 患者镇静状态评分（1分为焦虑、不安或烦躁；2分为能合作，定向力良好或安静；3分为仅对命令有反应；4分为对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷；5分为对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝；6分为对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应。评价：1分为镇静不足；2～4分为镇静恰当；5～6分为镇静过度）。不良反应发生情况：观察术后48h 内呼吸抑制、恶心、呕吐、嗜睡等发生情况；疼痛治疗结束时由患者对医护人员处理疼痛情况及对整体的疼痛管理综合作出评估，采用评分法，0分为不满意，10分为十分满意，高于6 分则记为满意，否则为不满意，记录患者满意率；观察记录均由不知分组情况的同一人进行。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0 统计软件对数据进行统计分析。计量资料采用表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组术后VAS评分比较与S组术后各时间点相比，T组患者术后各时间点的VAS评分更低（P＜0.05）。与R组术后2、6、12h 相比，T组患者同时间点的VAS评分更低（P＜0.05）。与S组术后6、12、24h 相比，R组患者同时间点的VAS评分更低（P＜0.05）。见表2。

2.2 各组术后Ramsay分比较与S组相比，T组、R组患者术后6h 的镇静评分更优（P＜0.05），见表3。

2.3 各组术后不良反应发生情况比较T组患者不良反应的总发生率更低，总满意率高于S组和R组，见表4。

表2 各组术后VAS评分比较（，n=20）

表2 各组术后VAS评分比较（，n=20）

注：与S组比较，*P＜0.05；与R组比较，#P＜0.05

组别 n 2h 6h 12h 24h 48h S组 20 1.95±0.94 2.65±0.81 1.65±0.93 1.20±0.69 0.45±0.51 R组 20 1.50±0.82 1.65±0.81* 0.75±0.72* 0.20±0.41* 0.50±0.22 T组 20 0.60±0.60*# 0.70±0.57*# 0.20±0.41*# 0.46±0.70* 0.00±0.00*

表3 各组术后Ramsay 评分比较（）

表3 各组术后Ramsay 评分比较（）

注：与S组比较，*P＜0.05

组别 n 2h 6h 12h 24h 48h S组 20 1.95±0.69 1.75±0.64 2.35±0.49 2.05±0.22 2.00±0.00 R组 20 2.00±0.46 2.20±0.52* 2.00±0.32 2.00±0.00 2.00±0.00 T组 20 2.10±0.50 2.20±0.41* 2.05±0.22 2.00±0.00 2.00±0.00

表4 各组术后不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨论

LC 具有微创、恢复快、住院时间短等优点，是临床上胆囊切除的首选方法，然而术后腹壁切口急性疼痛仍是LC 术后患者的困扰。临床观察发现，大多数LC 手术的患者术后仍会出现剑突下切口疼痛，这可能与取胆囊时的牵拉有关[5，6]；此外，上腹部皮肤痛觉神经末梢较为敏感，对疼痛刺激耐受性更差，因此疼痛感更明显。多项研究表明，接受LC手术的患者，术后4～8h 疼痛最为明显[7]。术后疼痛导致部分患者术后需要额外追加阿片类镇痛药，这也导致阿片类相应副作用的发生，即呼吸抑制、皮肤瘙痒、嗜睡及恶心呕吐等，延长患者住院时间，不利于患者的快速康复。因此，探寻一种更加优化的LC 术后镇痛方法，对促进患者术后康复，提高医疗质量及患者满意度具有重要意义。

大量研究已经证实，RSB 对靠中线腹壁切口手术镇痛效果确切，对患者术后快速康复具有积极意义。林丽娟等[8]研究发现，RSB 可减轻宫颈癌根治术患者的术后疼痛；刘金变等[9]研究发现，在腹式全子宫切除术中应用RSB 能获得较好的镇痛效果；罗瑶等[10]研究发现，RSB 可以减少开腹结直肠癌手术中阿片类药物用量，从而减小阿片类导致的副作用，使患者术后提早下床运动，减轻术后深静脉血栓和肺部感染的发生，促进早期胃肠道功能的恢复。还有研究报道在小儿腹部切开手术中应用RSB 能取得良好镇痛效果[11～13]。

2013年欧洲麻醉医生Blanco 等[14]在胸壁神经阻滞Ⅰ和阻滞Ⅱ的工作基础上提出超声引导下SAPB。SAPB 能提供前侧胸壁T2～9平面的镇痛。前锯肌在超声下容易定位，相较于胸段硬膜外镇痛（TEA）和胸椎旁神经阻滞（TPVB），超声引导下SAPB 更为安全简便。目前已有研究证实SAPB 在乳腺癌患者乳腺切除术后疼痛综合征的治疗中效果确切[15]。庄凌云等[16]研究发现，SAPB 可以产生与椎旁类似的镇痛效果，降低乳腺手术患者的术后VAS评分，减少术后阿片类药物的用量，同时操作简单、方便，易于实施和掌握。目前，SAPB 在上腹部手术镇痛方面应用较少，可以作为临床研究的一个方向。

在本研究中，我们发现接受腹壁神经阻滞镇痛的患者，术后镇痛效果都较接受PCA 的更优，而呼吸抑制、恶心呕吐的发生率更低，这说明神经阻滞能为LC 术后患者腹壁切口提供较为满意的镇痛效果，且不良反应更少。本研究中，我们发现超声引导下实施RSB 和SAPB 解剖层次清楚，较其他阻滞方式操作难度更小、更容易掌握，且并发症发生率低。而与单纯应用RSB 相比，SAPB 联合RSB 阻滞对于剑突下及侧腹壁切口的镇痛覆盖率更高，患者术后早期VAS评分更低，且Ramsay 评分高于接受PCA 的患者，证实其提供了质量较高的镇痛效果，保证患者术后早期活动及快速恢复，从而提高了患者满意度，在临床上有较大的应用前景。本研究将RSB 和SAPB 联合应用于LC患者，其术后镇痛效果较PCA 和RSB 更优，术后恢复快、满意度提高，临床应用优势较大。

综上所述，超声引导下SAPB 联合RSB 可为LC 提供良好的术后镇痛效果，患者容易接受，临床医生容易掌握，可加速患者康复，是一种值得推荐的麻醉镇痛方式。