低压辅助悬吊式腹腔镜胆总管探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效观察

郭春海 魏金平 吴永哲 李华志 许臣 崔宏力

传统腹腔镜手术需向腹腔内注入CO2建立气腹，为术者提供相对宽广的手术视野。但是，CO2气腹对机体的影响已引起相关学者的重视。CO2气腹可产生术后高碳酸血症、皮下气肿、气胸和纵隔气肿、CO2气体栓塞等一系列的相关并发症，并且气腹对接受腹腔镜手术患者的心肺功能、腹腔内脏器血液灌注的干扰或抑制作用非常明显[1]。然而，免气腹腹腔镜手术（Gasless laproscopy，GLLS）操作空间受到严重限制，而且目前尚无更加方便实用的免气腹装置出现。我们将两者结合：使用悬吊技术的同时给予极低（4～6mmHg）的气腹压力，有效降低了高浓度CO2对机体造成的各种不良反应，同时为手术提供了较完整的术野，将两者的优点相结合的同时使其弊端最小化。

腹腔镜胆总管探查术（Laparoscopic common bile duet exploration，LCBDE）可以在保持Oddi 括约肌完整的情况下，同时治疗胆囊结石及胆总管结石。LCBDE 因手术操作相对复杂，需要足够的空间显露术野，所以部分外科医生会片面加大气腹压力，但长时间的高气腹压会对机体呼吸、循环等系统产生负面影响。本研究通过比较低压辅助悬吊式LCBDE与传统LCBDE，了解低压辅助悬吊式LCBDE 的优缺点及可行性。

1 材料与方法

1.1 一般资料2017年底进行系统前瞻性研究设计，收集我院普外科2018年1月～2020年4月符合纳入标准的60例胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象。随机分成两组：A组30例，悬吊式辅助气腹压力为4～6mmHg，男13例，女17例，年龄22～84岁，平均（57.87±13.23）岁；B组30例，气腹压力为12～15mmHg，男14例，女16例，年龄20～85岁，平均（55.32±12.62）岁。合并内科疾病者，请相关科室会诊，并对症处理；合并高血压者，术前予以降压药物，控制血压在140/90mmHg 以下；糖尿病者术前控制血糖小于10mmol/L。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。通过术中手术记录采集资料及术后查房了解患者手术并发症。本研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较（）

表1 两组一般资料比较（）

组别例数 性别（男/女）年龄（岁） BMI（kg/m2） 基础疾病[n（%）]高血压 冠心病 慢阻肺A组 30 13/17 57.87±13.23 22.5±1.5 8（26.7） 6（20.0） 4（13.3）B组 30 14/16 55.32±12.62 23.0±1.0 7（23.3） 4（13.3） 5（16.7）

1.2 纳入及排除标准纳入标准：①年龄20～85岁；②术前检查心肺功能基本正常，评估能耐受全麻者；③胆总管直径≥10mm；④非重度肥胖（BMI＜28kg/m2）。

排除标准：①急性胆管炎；②胆总管直径＜10mm；③有多次上腹部手术史；④合并严重心、肝、肺、肾等器官疾病，术前评估不能耐受全麻；⑤拒绝加入本研究。

1.3 手术方法患者均采用气管内插管全身麻醉。采用四孔法 LCBDE，头高脚低，右高左低倾斜30°，脐部1cm 弧形手术切口置入10mm Trocar 作为观察孔，气腹机进行充气；剑突下切口置入10mm Trocar 为主操作孔；右锁骨中线、右腋前线肋下依次做两个切口，置入5mm Trocar 为副操作孔。接气腹机持续注入CO2。A组：气腹压力维持在4～6mmHg。固定免气腹牵拉装置，以克氏针穿通局部右上腹壁，以腹壁悬吊系统将穿刺针提起，以此牵拉上腹部，建立人工腹腔空间。B组：压力维持在12～15mmHg。置入操作器械，先行胆囊三角处解剖，依次离断胆囊血管、胆囊管。钳夹胆囊向右上牵引，解剖显露胆总管，细针穿刺抽吸明确胆总管后，在胆总管预切开部位，胆道切开刀纵行打开胆总管约1cm 左右。自主操作孔置入奥林巴斯纤维胆道镜探查胆总管，采用冲洗、网篮取出结石。如结石较大或下端嵌顿者采用液电碎石后网篮取出。取石结束后胆道镜探查肝内外胆管，保证结石完全取净。留置适当大小T型管，3-0 奥派斯可吸收线间断缝合胆管壁，切除胆囊。注水观察胆总管缝合处有无渗液，“T”管自剑突下戳孔引出并固定，于文氏孔置引流管1 根，自右腋前线肋缘下引出，排尽CO2拔出Trocar，缝合各切口。胆道镜检查取石时务必操作轻柔，防止引起Oddi 括约肌水肿、痉挛。

1.4 观察指标观察并比较两组患者在手术时间、术中出血，术后肠道功能恢复时间，住院时间，术后并发症如：肩部疼痛、恶心呕吐、基础病（包括高血压、冠心病、慢阻肺）加重等方面的差异。

1.5 统计学方法采用SPSS 24.0 统计软件进行数据分析，计量资料用表示，采用t检验；计数资料用率表示，采用卡方检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组均成功完成手术。无中转开腹，无血管、腹腔脏器损伤，无皮下气肿、CO2气体栓塞、切口感染等并发症发生。切口均甲级愈合。两组术中出血量、住院时间、住院费用比较差异无统计学意义（P＞0.05）；在手术时间、术后肠道功能恢复时间、肩部疼痛、恶心呕吐、基础病加重等方面A组患者均优于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组术中及术后情况比较（）

表2 两组术中及术后情况比较（）

注：同B组对比，#P＜0.05

组别例数 手术时间（min）术中出血量（ml）肛门排气时间（h）住院时间（d）住院费用（元）并发症[n（%）]肩部疼痛 恶心呕吐 基础病加重A组 30 88.6±14.4# 26.7±8.5 22.0±2.6# 6.4±1.5 14346.4±2680 0（0）# 3（10.0）# 2（6.7）#B组 30 95.5±12.6 25.3±12.6 27.8±3.2 6.8±2.1 13138.6±3560 5（16.7） 7（23.3） 6（20.0）

3 讨论

传统腹腔镜手术通过向腹腔注入CO2建立气腹，但近年有研究认为CO2可导致患者出现诸多并发症，如：皮下气肿、颈肩痛、恶心及呕吐、高碳酸血症、心律失常、甚至气胸或纵隔气肿等[2]。气腹腹腔镜术后患者颈后及肩背痛可能与膈神经的解剖相关。膈神经及锁骨上神经汇合为颈丛神经的一部分，传入节段C3～4，其分布支配的区域恰好位于颈部侧方、肩部部分区域，因此术中膈神经受到牵拉刺激，患者常诉术后颈肩、背部胀痛不适[3]。同时，由于腹腔压力升高，膈肌上抬，导致肺泡无效腔增大、肺容量减少、肺顺应性下降等，从而继发低氧和高碳酸血症，对患者呼吸系统影响较大；同时，腹腔压力升高，机体对CO2的吸收增加，激发体内应激反应，使儿茶酚胺及皮质醇分泌相应增加，高气腹压力还可直接压迫下腔静脉和门静脉，导致右心回心血量减少，诱发血管加压素分泌增加，血压升高、心搏出量减少、外周静脉压力增高、导致心功能不全。因此，CO2气腹腹腔镜对患者，特别是有高血压、冠心病或慢性阻塞性肺疾病等基础病的患者产生不利影响。

GLLS 将传统的开放性手术与当前的腹腔镜技术相结合。其原理是应用物理机械装置提拉腹前壁来替代注入CO2建立的手术空间，其优势在于避免CO2气腹相关并发症，提高腹腔镜手术的安全性，扩大了腹腔镜手术的适应证[4]。

手术空间暴露相对不足是免气腹装置存在的缺点，具体包括：①抬高手术区域，气体可以产生向四周的压力，将肠管和大网膜推离术野，部分替代开腹手术拉钩的作用，而免气腹技术只是将腹前壁提起，缺乏对肠管及网膜推开的作用力，特别是肥胖患者的手术空间暴露尤其困难[5]；②腹壁肌肉向上牵起，会使双侧腹壁向中间聚集，使手术空间进一步缩小；③机械臂占用了腹壁上方部分空间，限制了术者的操作范围。

我们将两者相结合，使用腹壁悬吊技术的同时，给予极低（4～6mmHg）的腹腔气腹压力，有效降低了CO2大量入血及对膈肌的上抬作用，提高了肺的顺应性及减低了对儿茶酚胺刺激的应激反应，减少CO2对呼吸循环功能的不利影响；同时由于CO2能有效将肠管及大网膜推开，为手术提供了较完整的术野。郭润生等[6]比较了三种气腹压力下腔镜胆囊切除术的区别，认为随着气腹压力逐渐降低,气腹对呼吸循环系统影响逐渐减小，4～6mmHg 压力对呼吸循环功能的影响与无气腹基本相当。在本实验中，由于极低的CO2气腹压，悬吊组患者术后肩痛、恶心呕吐等并发症明显减少，术后排气时间明显缩短，很少诱发加重原有心肺基础病。同时术中出血量、住院时间及住院费用与气腹腹腔镜胆道探查没有区别，且未额外增加患者的费用，取得良好的效果。

同时，在有效腹壁悬吊的情况下，提供了无需气体的腹腔操作视野，为胆道镜操作提供了便利，不会因胆道镜经戳卡进出，导致气腹压力骤降，致使腹腔镜视野完全消失；减少了因气腹压力变化，需要反复擦拭镜头的时间；胆道镜操作时，只需要观察胆总管开口处，完全免气腹为胆道镜进出胆总管提供了足够的视野；可以直接去掉戳卡帽进出胆道镜，减少了戳卡内挡片对胆道镜镜头的损伤。以上均有效缩短了术中胆道镜的操作时间，虽然安装悬吊装置需要几分钟，但总体悬吊组较气腹组手术时间缩短。因此，低压辅助悬吊式下完成腹腔镜胆总管探查，既能保证术野暴露,方便手术操作，又能减少高浓度CO2对机体的不良影响,值得临床推广。