两种缝合技术在腹腔镜肾脏部分切除术中的应用效果比较

曹振学 刘贝贝 郭园园 杨小淮 孙巍 高五岳 李立强 王成勇 常睿 刘建民

肾脏肿瘤发病率仅次于膀胱肿瘤，是发病率第二位的泌尿系统肿瘤，男∶女=1∶（2～3），高发年龄为60～70 岁，肾透明细胞癌是最常见的病理类型，大约99.7%的肾肿瘤为单侧发生；目前，根治性肾切除术是肾肿瘤的主要治疗方法，而对于T1 期且位于肾脏一极或表面的肿瘤亦可以选择保留肾单位的肾脏肿瘤切除术（NSS）。近年来越来越多的研究表明，肾脏部分切除术在肿瘤控制方面与传统的根治性肾切除无明显差异[1～5]；而在器官与功能保存方面却有明显优势。但肾脏部分切除术中肾脏创面缝合难度较大、术中出血量较多、术中肾脏热缺血时间长、严重肉眼血尿、肾萎缩等是需要解决的技术难点。随着腹腔镜下肾脏创面缝合技术的迅速发展，出现了多种腹腔镜下的缝合方式[6，7]。迅速精确的缝合是减少术中、术后并发症的关键步骤。基于文献报道与我院长期摸索和实践经验，本研究回顾性分析2016年5月～2018年12月分别采用普通外科手术线连续缝合结合hem-lock 锁扣夹逐针收紧缝合法与倒刺可吸收线连续缝合法的54例患者临床资料，探讨两种不同缝合方式的安全性及有效性，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料回顾性分析54 例行NSS 术的肾肿瘤患者的资料；依据术中缝合方法将其分为两组：普通外科手术线连续缝合结合hem-lock 锁扣夹逐针收紧缝合法24 例（A 组），倒刺可吸收线（强生1B401 线）连续缝合法30 例（B 组）。入组标准：①超声、肾脏CT 或核磁共振成像等影像学检查确诊为单侧局限性肾脏肿瘤；②TNM 分期为T1a；③无周边脂肪层与周边毗邻组织受侵犯；④无淋巴结转移；⑤瘤体包绕肾脏主要血管。排除标准：①肾多发肿瘤；②孤立肾脏；③影像学资料提示有局部进展或远处转移。入组患者均由同一手术者行后腹腔镜下肾脏部分切除术。记录入组患者的临床资料，包括性别，年龄，肿瘤直径，肿瘤生长部位，患肾左、右分布，病理分型，术前患肾GFR，REANL 评分等。两组临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 手术方法手术均经后腹腔完成。手术步骤：建立后腹腔间隙、清理腹膜外脂肪、打开肾周筋膜、游离出肾动脉待阻断、游离肾脏肿瘤所在区域暴露肿瘤、阻断肾动脉后距离肿瘤边缘0.5cm 处以剪刀锐性完整切除肿瘤。瘤体采用标本袋隔离置于术野下方。迅速缝合肾脏创面、解除阻断观察是否存在严重出血与血尿。根据创面形状，选择对合面最小的径线作为缝合方向。对两组中直径较大或偏向内生型肿瘤，切割面深达髓质，可切开肾脏集合系统或存在暴露的血管断端，均先行采用3-0 倒刺线封闭肾脏集合系统或动静脉血管创面。

表1 两组临床资料比较

A 组普通外科手术线连续缝合结合hem-lock锁扣夹逐针收紧缝合法：取普通外科手术线1 根，于线尾固定1 枚hem-lock 夹，从肿瘤床的顶端开始，距离肾脏创缘1cm 处自肾包膜外进针，深达肾脏创面基底部，对于过大无法一次出针的创面采用二次进针的方法，确保缝合范围包含基底部瘤床肾髓质，于进针处对面的肾脏切缘1cm 肾包膜处，调整线尾hem-lock 方向，使其与线尾保持垂直，确保其平行压迫于进针点的肾脏表面。后再以第2 个hem-lock收紧并固定缝线，同样确保夹子平行压迫出针点肾表面。依次顺序进行肾脏创面的缝合，以hem-lock夹固定收紧的缝线；序贯进行瘤体创面的缝合，每一次出针后均采用hem-lock 夹固定收紧的缝线，直至最后一针出肾包膜后，线尾用一枚hem-lock夹固定。每一针之间形成独立的紧固力，并确保hem-lock 始终以较宽大平面接触肾脏，防止切割。

B 组倒刺线连续缝合法：线尾固定、进出针部位选择、缝合范围与A 组无差别，但B 组采用倒刺可吸收线（强生1B401 线），且每一针出针后均采用收紧血管钳夹持的方式而不使用hem-lock 夹固定。直至最后一针以hem-lock 夹固定。

1.3 观察指标观察并记录术中资料（手术时间、肾脏热缺血时间、出血量、中转开放手术比例）以及术后资料（引流管引流量、血肿形成比例、栓塞介入比例、术后持续性肉眼血尿比例、漏尿、引流管拔除时间、术后住院时间、术后肾脏萎缩）。

1.4 统计学方法应用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验，计量资料用±s表示，采用t检验，以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关资料比较患者均顺利完成手术，B 组1 例肾门部肿瘤因缝合困难中转开放。A 组肾脏热缺血时间短于B 组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组手术时间、术中出血量及中转开放术比例比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组手术相关资料比较（±s）

表2 两组手术相关资料比较（±s）

组别 例数 手术时间（min）术中出血量（ml）肾脏热缺血时间（min）中转开放[n（%）]A 组 24 92.750±6.215 75.375±3.921 19.125±1.895 0（0）B 组 30 95.400±5.519 76.900±3.889 20.333±1.788 1（3.33）t/χ2 1.658 1.427 2.403 0.815 P 0.103 0.160 0.020 0.367

2.2 两组患者术后情况比较两组患者的引流管引流量、引流管拔除时间、术后住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。A 组术后血肿形成比例、持续性肉眼血尿发生比例和漏尿发生比例均低于B 组，差异有统计学意义（P<0.05）；B 组5 例术后血肿形成的患者中4 例经保守治疗后治愈，1例经介入栓塞止血后治愈，两组介入栓塞止血率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后肾脏萎缩发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表3 两组术后情况比较（±s）

表3 两组术后情况比较（±s）

组别 例数 引流管引流量（ml）引流管拔除时间（d）术后住院时间（d）A 组 24 63.083±3.611 4.050±0.219 6.296±0.287 B 组 30 64.333±3.872 4.130±0.215 6.410±0.353 t/χ2 1.214 1.348 1.282 P 0.230 0.184 0.205

表4 两组术后并发症比较[n（%）]

3 讨论

随着以影像学检查为标志手段的普及，越来越多的局限性肾癌在疾病早期得以发现，传统的以“发热、消瘦、肿块”三联征为表现的晚期肾癌发生率有下降趋势。如何选择合适的治疗方法使患者获益已成为临床医务工作者的研究热点。随着治疗理念的更新，对于小体积肾癌，甚至高度外生性的T2a 期局限性肾癌患者进行保留肾脏单位的手术被广泛接受和认可，大量研究证实了其在肿瘤控制、术后肾功能保留、手术并发症等方面的安全性[8，9]。腹腔镜肾脏部分切除术因其创伤较小、恢复较快、经济负担较轻等优点被广大患者所接受。对于腹腔镜肾脏部分切除术公认的技术难点之一就是肾脏创面的缝合[10～13]。缝合速度决定肾脏热缺血时间，缝合质量决定了术后是否发生动静脉瘘、严重持续性血尿、术后出血等并发症的发生。为提高缝合质量与缩短肾脏热缺血时间，半程肾动脉阻断技术、倒刺线连续缝合技术、普通外科手术线缝合结合hem-lock 锁扣夹技术在临床上均有学者做出尝试与研究，甚至一些学者利用现在能量平台的提升，提出了零缺血、免缝合技术[9，14～19]。

我们体会到，缝合技术是肾脏部分切除术中重要的一环，比较不同缝合方式的优缺点进而更好地选择缝合方法具有临床指导意义。由本研究结果可知，A 组逐针收紧的手术缝合技术能显著缩短肾脏热缺血时间，减少术中出血与术后渗血，我们认为其原因可能是肾脏质地脆易被缝合线切割，不可过度收紧，而逐针收紧将压力均匀分散到整个缝合创面上，不容易出现收紧缝线时切割肾脏实质，且每一针均为后面的缝合起到固定和缩小创面的作用。模拟开放手术时术者用手握持和挤压肾脏，而更好地对合创面，有利于缝合。连续缝合时倒刺线收紧时易出现肾实质的切割，同时难以做到每一针均匀收紧，易出现某一节段的创面对合不良，存在出血、漏尿等隐患。解除血流阻断后肾脏体积会有一定程度的涨大，锁扣夹分散缝线对肾脏创面的切割力，避免肾脏表面进出针处的割裂与出血。我们分析，正是上述原因使得运用逐针收紧缝合法缝合迅速，止血确切，可减少肾脏热缺血阻断时间及降低术后持续性肉眼血尿比例[20～25]。锁扣夹安全可靠，不会向肾脏内侵蚀形成结石及异物反应，不影响患者术后行MRI 检查。同时采用普通外科手术线连续缝合结合 hem-lock 锁扣夹逐针收紧缝合术，可以显著减少住院费用，减轻患者经济负担。倒刺线连续缝合是一种新的可吸收的、自保持的带刺缝合术，倒刺线相比于普通外科手术线价格更昂贵，使用倒刺线将增加患者的经济负担；普通外科手术线连续缝合结合 hem-lock 锁扣夹逐针收紧缝合可以有效降低肾脏出血风险，止血确切，肾脏热缺血时间短，手术总时间短，进而缩短患者住院时间及术后康复时间，减少住院费用，对促进患者健康和提高生活质量都有积极影响。

综上，普通外科手术线连续缝合结合hem-lock锁扣夹逐针收紧缝合法在后腹腔镜肾脏部分切除术中相比倒刺线连续收紧法可以缩短肾脏热缺血时间，降低术后并发症的发生率，减轻患者经济负担，具有临床推广价值。