子宫腺肌病的超声诊断进展

段然

天津市河西区妇产科医院超声科 (天津 300202)

既往宫腔镜诊刮术后子宫内膜病理活检是诊断子宫腺肌病的“金标准”，但该诊断方式为非直视下的盲目操作，创伤性较大，且存在刮宫不彻底及漏刮的缺点，在诊断子宫腺肌病方面存在一定的局限性[1]。近年来，随着影像学技术的飞速发展，彩色多普勒超声作为一种非侵入性诊断方式，逐渐成为子宫腺肌病患者临床诊断的首选方式[2]。基于此，本研究从二维超声检查、三维超声检查、超声造影检查、超声弹性成像检查4方面对子宫腺肌病的超声诊断进展进行综述，以期为同行业学者提供借鉴。

1 二维超声检查

子宫腺肌病的致病机制尚无明确定论，大多数学者认为，其主要与内膜基底层内陷、雌激素代谢紊乱、免疫功能异常等因素有关[3]。在各种风险因素的影响下，患者子宫内膜腺体及间质侵入肌层生长，同时还伴随四周肌层细胞的增生和肥大，进而形成弥漫性或局限性病变。随着彩色多普勒超声技术的发展，利用二维超声可准确观察子宫腺肌病患者子宫内膜腺体与间质在肌层中的侵入性生长情况，进而有效判断子宫腺肌病的发生及发展情况。二维超声主要包括经腹部超声(transabdominal ultrasound，TAUS)及经阴道超声(transvaginal ultrasound，TVUS)两种方式。其中，TAUS诊断的探头频率较低，不仅能够较为广泛地探查子宫内膜腺体及间质的生长情况，而且能够灵活变换探头角度，较为细致地观察子宫形态、子宫肌壁、包膜情况、回声情况，还可获取准确的血流信号，从而得到完整且清晰的影像学图像。但需注意的是，TAUS诊断的分辨力较低，难以分辨微小病灶，且易受腹壁厚度、瘢痕、肠气与膀胱充盈程度的干扰，以上因素均会影响鉴别诊断的准确度，导致其临床应用具有一定的局限性[4]。相关研究指出，与TAUS诊断比较，TVUS能有效提升子宫腺肌病的诊断准确度，降低误诊率及漏诊率，诊断价值更高[5]。分析其原因为，TVUS探头可更近距离地接触子宫，清晰显示子宫形态、包膜规整情况、肌壁弥漫性或局限性增厚情况、与周围正常组织界限、回声情况及血流信号，且分辨力较高，对子宫腺肌病图像的显示清晰度明显优于TAUS。但因TVUS探头频率较高，穿透能力较强，无法清晰显示远区组织特点，对于子宫腺肌病位置较深的患者需经连续性多方位扫描方能确诊，故临床建议实施TVUS联合TAUS诊断。相关研究指出，TVUS联合TAUS检查能明显提升诊断子宫腺肌病的准确度，能够为子宫腺肌病的诊断及后期治疗方案的制定提供影像学依据，临床应用价值较高[6]。子宫腺肌病属于类型特殊的子宫内膜异位症，以子宫内膜异位、脱落为主要病理表现，且异位的内膜只对部分肌壁产生侵袭作用，其中50%的患者会合并子宫肌瘤，与四周正常组织间的边界不明显，故鉴别诊断子宫肌瘤与子宫腺肌病是临床的重点与难点。常规二维超声在鉴别诊断子宫肌瘤及子宫腺肌病时，超声图像会存在一定的重叠，漏诊及误诊风险较高，因此仍需寻求更高效的超声诊断方案。

2 三维超声检查

子宫体解剖结构从内至外依次是子宫内膜层、子宫肌层和浆膜层。随着影像学技术的发展，发现在子宫内膜层和子宫肌层间还存在着低信号密度区域，即子宫内膜-肌层交界处[7]。近年来，在二维超声的基础上发展而来的三维超声逐渐被应用于子宫腺肌病患者的临床诊断中。三维超声在子宫肌瘤及子宫腺肌病患者中均具有较高的临床诊断准确度及鉴别诊断价值[8]。分析原因为，三维彩色多普勒超声可同时扫描冠状面、水平面及矢状面的图像，可形成立体感的声像图；三维超声扫描不仅可呈现出病灶内部和四周血管分布特征，还可展现出重叠的血管，有效评估四周组织和血管之间的相关性，直观显示病灶和周围组织之间的关系[9]。三维超声扫查显示，子宫腺肌病的超声图像表现为无清晰的界限、也无球状感，病灶表现出扇形放射状，彩色三维血流图及多普勒能量图上的病灶无球状血管网络分布，仅分布为星点状血流[10]。因而，二维超声扫描联合三维超声扫描，不失为鉴别诊断子宫腺肌病与子宫肌瘤的高效扫描方案。

3 超声造影检查

近年来，随着超声造影剂的不断更新，超声造影成像技术亦不断进步，这使得从微循环灌注的角度鉴别诊断子宫内膜病成为可能。超声造影技术是将静脉注射造影剂推注到人体组织中，以明显强化局部血流散射信号强度，从而帮助操作者清晰地获取组织血流灌注信息。相关研究表明，超声造影剂不仅可准确呈现出常规超声不能呈现出的微小血管，还可动态观察病灶处血流灌注全过程，以便准确区分子宫肌瘤和子宫腺肌病不同的血流灌注情况，从而增加诊断子宫腺肌病的准确度[11]。一般而言，在注入造影剂后，子宫腺肌病以子宫肌层同步充填和减退，无环状增强的影像表现，与子宫肌瘤比较，子宫腺肌病的充盈程度更低，且不均匀，有虫蚀样充盈缺损区，且始增时间、达峰时间更短，峰值强度更弱。临床可依据不同的影像学表现及参数鉴别诊断子宫肌瘤与子宫腺肌病。利用超声造影能够有效诊断不同病理分型的子宫腺肌病。不同病理分型的子宫腺肌病患者超声造影图像各不相同，弥散性子宫腺肌病超声造影表现为子宫肌层病变范围广，边界不清晰，内部夹杂有筛孔样大小的无回声区，且主要分布在子宫后壁；而局灶性子宫腺肌病患者病变往往局限于部分子宫内壁内，边界更为模糊，临床需与子宫肌瘤相鉴别[12]。新型造影剂的出现及低机械指数超声造影技术能够更好地对病灶和四周肌壁血流灌注情况进行实时动态观察，从而可更为准确地通过超声造影时间-强度曲线中的相关参数来鉴别诊断子宫腺肌病[13]。

4 超声弹性成像检查

超声弹性成像填补了常规超声检查不能评估软组织硬度的空白，在诊断乳腺、肝脏、甲状腺、前列腺等脏器疾病良、恶性方面已表现出了较高的诊断价值，适用于子宫腺肌病、子宫肌瘤等妇科疾病的临床鉴别诊断。超声弹性成像的诊断原理是不同组织受压前后会出现不同的回声信号变化，继而会产生不同的彩色图像，然后根据彩色图像对组织进行弹性编码，以不同颜色来描述组织软硬程度。一般而言，软组织受压后较易出现变形，子宫腺肌病病变和正常的机体组织间的软硬程度无明显差异；但子宫肌瘤病变内部多为硬组织，受压后变形不明显，和四周正常组织间存在较大的软硬程度差异，且该种差异并非绝对硬度差异，而是子宫肌瘤病变和四周组织间的相对硬度差异[14]。超声弹性成像可通过彩色图像的颜色改变来反映相对硬度差异，有助于明确诊断疾病。超声弹性成像能有效扩宽图像范围，更准确地定位病变位置，高效地弥补彩色多普勒超声图像重叠的不足，从而提升对子宫腺肌病的诊断准确度[15]。

5 小结

彩色多普勒超声具有价格较低、临床操作方便、可重复操作、无创伤性等优点，已成为诊断子宫腺肌病的可靠方法。临床在诊断子宫腺肌病时可实施二维超声、三维超声、超声造影与超声弹性成像等，其中，二维超声中的TAUS适用于诊断病灶范围大的患者，但临床漏诊率及误诊率较高，TVUS的分辨力、灵敏度及特异度均高于TAUS，在子宫显著增大或较大病灶的患者中实施TVUS联合TAUS诊断方案，能显著提升诊断的准确度。超声造影用于子宫腺肌病与子宫肌瘤的鉴别诊断中可取得更高的准确度，但因其需注入造影剂，临床应用具有一定的局限性。超声弹性成像可有效评估软组织的软硬度，但在妇科领域内的应用刚起步，仍需不断研究。上述超声技术在诊断子宫腺肌病时各有优缺点，临床需根据患者的实际情况选择科学、合理的单一或联合诊断方案，且仍需继续寻求无创低廉、操作简便、特异度及灵敏度高的诊断技术。