门诊电子病历与医嘱系统的合理搭配与运行

张丽萍，吴文康

江苏省无锡市江南大学附属医院信息处 （江苏无锡 214062）

门诊医嘱系统主要帮助门诊医师完成医嘱录入、电子申请单生成、检查结果与报告查看、慢性病及传染病上报和门诊日志形成、工作量查询等一系列以收费为主线的医疗工作，一般在医院信息系统（hospital information system，HIS）中完成。门诊电子病历则是围绕患者主诉、症状、查体、现病史、诊断与处理及历史病历等以患者就诊过程为主线的医疗记录，在其中可以插入门诊医嘱系统中的医嘱处理与检查检验结果，形成完整的门诊电子病历。

由于我院两套系统投入建设时间及软件开发供应商不同，因此，门诊医师站上要同时安装HIS 和门诊电子病历系统，当门诊医师处理医嘱时需要进HIS，写电子病历时需要进门诊电子病历系统，这给医师操作带来极大的不便。鉴于以上情况，且为了推动门诊电子病历的上线使用，我院将HIS 中的医嘱处理部分通过外键形式嵌入门诊电子病历系统中，当需要录入医嘱时，可通过在门诊电子病历中调用外部处方来下医嘱。系统上线之初，效果明显，门诊电子病历书写率得到极大的提升，但系统上线一两年后，问题逐渐显现。本研究即介绍门诊电子病历中嵌入HIS 出现的问题和针对性解决方法，以及未来将两套系统融合成一体的思路与解决方法。

1 门诊电子病历中嵌入HIS 出现的问题及针对性解决方法

1.1 频繁死机与重启程序

问题：当门诊医师站以门诊电子病历为入口调用HIS时，由于门诊电子病历以文本格式为基础，运行要求相对简单，但与门诊电子病历不同，HIS 的运行环境要求较高，系统规模和占用资源相对较大，随着时间积累，数据量增加，打开门诊电子病历和调用HIS 的速度会越来越慢，常出现门诊电子病历无法打开的情况（如血液透析患者，每周需要有几次挂号和新建病历）；此外，通过外键调用HIS只能打开一个医嘱处理界面，当门诊医师想继续在HIS 中打开其他界面时（如诊间预约），即会出现死机现象，必须退出程序重启，而频繁死机与重启程序会给门诊医师诊疗工作带来困扰。

解决方法：请院内、外专家论证流程、商讨对策，并请门诊电子病历与HIS 工程师开发了定期转储病历任务程序，根据临床医政要求，当前数据库中只保留一段时间内的病历（我院暂定3个月），之前的病历转储到历史数据库中，需要查询时再调用；此外，由于程序优化存在困难，当门诊医师需要继续打开HIS 的其他界面时，可以另开一个HIS 程序，当需要进行诊间预约或慢性病上报时可以在此界面中完成，完成后不必关闭退出，可以与医嘱开立界面同时作为不同的任务存在于状态栏中。

1.2 外部处方无法打开

问题：HIS 以链接形式嵌入门诊电子病历系统中，门诊医师调用外部处方的过程为打开HIS 医嘱录入界面，查看桌面状态栏有两个进程在运行；录完医嘱后，有的医师可能未按照常规步骤退出医嘱正常回到门诊电子病历系统，而是习惯性地点击右上角关闭按钮，直接将HIS 程序关闭，待处理下一例患者时，点击外部处方按钮会报错，无法打开HIS 程序，此时只能退出门诊电子病历程序并重进，且重进后需要等待HIS 程序正常打开才能进行下一步操作，若HIS 程序未打开即点击外部处方按钮，仍会报错，形成死循环。

解决方法：请院内、外专家论证流程、商讨对策，并请电子病历与HIS 工程师对程序进行了优化，当门诊医师将HIS 医嘱录入界面关闭，且需要录入下一例患者的医嘱时，医师通过点击外部处方按钮，程序会重新开启HIS，继续再点击外部处方按钮会关联到正在处理的患者，可以继续开立医嘱（需要注意的是，此过程需要培训医师等待HIS 完全启动，待HIS 界面开启后才可以再点击外部处方按钮）。

1.3 诊断漏传

问题：为了强制门诊医师使用门诊电子病历，我们将门诊医嘱系统中的诊断前置到门诊电子病历中，医师需在门诊电子病历中先录入诊断，再调用门诊医嘱系统，系统自动获取诊断给HIS，医师保存医嘱后直接返回门诊电子病历系统，不必在HIS 中再录入诊断；设计的初衷较好，但涉及两套系统的接口问题，接口传输中时而会有漏传诊断发生，导致医嘱保存不成功，此时只能回到门诊电子病历系统重新将诊断保存一遍，待诊断传给HIS 后才能保存医嘱。

解决方法：请院内、外专家论证流程、商讨对策，并请门诊电子病历与HIS 工程师协商处理，确认漏传的原因多为门诊医师诊断内容较多，一般当有2个以上诊断时会发生此种情况，请电子病历与HIS 工程师优化程序后，诊断漏传的问题基本解决。

1.4 调用外部处方时对应错误的患者

问题：在门诊医师写完门诊电子病历调用外部处方进入HIS 时，会直接对应当前就诊的患者，然后点击开立按钮进行医嘱录入，但在使用过程中，偶尔发现调用外部处方后对应到其他就诊人的问题，虽然发生概率极低，但一旦发生，极有可能会造成医疗纠纷甚至医疗事故。

解决方法：此类问题偶发因素占比较高，后台很难及时捕捉，难以明确问题发生的原因与机制，除了请两家软件开发供应商积极寻找原因、捕捉问题外，还需要对门诊医师进行培训，使其养成及时核对患者姓名、性别、年龄等基本信息的习惯；此外，医政上要求的“三查七对”应贯穿诊疗工作的每一步，门诊医师可以在新建、打开门诊电子病历及点击外部处方按钮开立医嘱时与当前患者挂号单姓名进行核对，也可以在处方开立结束保存医嘱时的处方预览界面核对患者信息，避免问题发生。

1.5 人员、科室维护过程烦琐

问题：由于HIS 与门诊电子病历系统的开发供应商不同，人员、科室维护模块未整合，因此，涉及人员变动、科室调整的业务需要分别在两套系统中进行维护，过程烦琐。

解决方法：鉴于我院目前HIS 和门诊电子病历系统是由不同的软件供应商开发的，程序结构、功能界面不可能整合到一起，当有人员变动、科室调整时仍是分别在两套系统中进行维护，将来搬迁后在新院区可以考虑上线一体化平台，通过平台来规范、整合数据，并按照平台统一标准对数据进行维护与管理[1]，人员、科室等基础信息只在平台作维护，其他系统读取平台数据即可，如此可以减少不同系统间基础数据重复维护与数据结构不一致的问题。

2 未来将两套系统融合成一体的思路与解决方法

2.1 医院一体化平台是大势所趋

医院一体化平台上线已经是大势所趋，通过平台将各个相互频繁双向连接的系统连接起来，统一与平台作交互，系统之间不必反复多次做接口，新上系统也只需完成与平台的对接即可，即由多系统散在网状连接转变为各套系统单向与平台连接[2]。门诊医师站HIS 和门诊电子病历系统也直接与平台对接，系统之间经由平台数据标准化之后调取数据，由平台统一管理主数据库，接口统一与平台交互，系统之间完全实现互联互通、互操作，从而形成闭环管理[3]，如此会彻底解决各套子系统间接口不顺畅、信息孤岛等问题（江南大学附属医院三院区2019年已上线平台系统，目前运行正常）。

2.2 通过平台实现以门诊电子病历为基础的互联互通

国家卫健委出台的一系列文件——《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》（国卫办医发〔2018〕20号）《电子病历系统应用水平分级评价管理办法》（试行）及《电子病历系统应用水平分级评价标准》（试行）要求，至2020年，所有三级医院应达到分级评价4级以上。同时，国家卫生标准委员会颁布的《医院信息互联互通成熟度测评方案》对4级甲等标准从数据集标准化、共享文档规范化、技术架构、互联互通服务、运行性能和基础设施六方面提出了进一步的要求[4]。在平台基础上实现以门诊电子病历为基础的互联互通是我们需要努力的方向，其中，互联互通不仅指通过平台实现院内系统间的互联互通，将来还要实现跨院区、医联体的区域业务协同与数据共享、信息互通，要将以往信息系统建设以用户需求为驱动转变为以数据为驱动[5]。