胆囊结石的外科治疗进展

杨连营

天津市宝坻区人民医院·天津医科大学宝坻临床学院肝胆外科 （天津 301800）

胆囊结石属于临床常见病，主要发病群体为成年人，男性发病率明显高于女性[1]。胆囊结石的出现和多种因素存在密切相关性，所有会对胆汁酸、胆固醇浓度比例造成影响的因素均可能导致结石形成，常见因素包括溶血性贫血、肝硬化、高脂血症、糖尿病、长期肠外营养、高脂肪饮食、妊娠、肥胖、女性激素等[2]。外科手术是临床治疗胆囊结石患者的主要方式，且腹腔镜胆囊切除术因具有微创特点，被广泛应用于该疾病治疗中[3]。近年来，临床有学者提出了微创保胆取石术，该手术方式同样具有微创特点，同时还能对结石进行有效治疗，并保留胆囊功能，术后并发症发生率低[4-5]。虽然该手术方式的应用效果理想，但术后存在一定结石复发风险，所以临床关于切胆与保胆两种手术形式依旧存在诸多争议，现主要就临床治疗胆囊结石患者的外科手术方式进行综述。

1 开腹胆囊切除术

以往临床通常采用开腹胆囊切除术治疗胆囊结石患者，但该手术方式会给患者带来较大手术创伤，术后具有较高并发症发生率，且住院时间相对较长，故该手术方式在临床应用过程中受到了一定限制，逐渐被腹腔镜胆囊切除术替代[6-7]。但也有研究数据显示，采用腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石患者中，25%的患者因术中胆管、血管损伤或术中分离困难，不得已在手术过程中改行开腹胆囊切除术[8]。从总体角度来看，现阶段开腹胆囊切除术主要用来治疗恶性胆囊病变患者，以便于术中全面清扫淋巴结、扩大手术范围[9]。有学者通过检索我国关于开腹胆囊切除术的相关文献，最终发现该手术方式术后并发症发生率为2.2%，胆总管结石、胆汁漏、肝外胆管损伤以及综合征发生率分别为0.15%、0.21%、0.81%、0.92%[10]。

2 胆囊造瘘取石术

胆囊造瘘取石术为以往临床常用的保胆取石术，手术操作过程为采用常规外科手术方式打开患者腹腔，切开胆囊后取出结石[11]。因结石在肉眼下取出，可能存在盲区，难以及时发现微小结石，故术后具有较高胆囊内结石残留率。现阶段，该手术方式在难以切除的严重胆囊炎、危重胆囊炎患者治疗中可作为一种急救方式[12]。近年来，随着医学研究的不断深入，临床还在该手术方式基础上衍生出了一种有效、安全、创伤较小的手术方式，即经皮经肝胆囊穿刺造瘘术，其主要目的在于对胆汁进行引流，降低胆压，消除胆管炎症，但该手术方式不能取出结石，只能为患者行二次手术治疗奠定良好基础。

3 腹腔镜胆囊切除术

现阶段，腹腔镜胆囊切除术为临床治疗胆囊结石患者应用率最高的手术方式之一，且手术操作技术较为成熟，早期上腹部手术史、萎缩性胆囊、发病48 h 内急性胆囊炎等手术禁忌证也已成为该手术适应证。该手术方式不仅给患者带来的手术创伤小，同时术后并发症发生率低，恢复快，能明显缩短患者住院时间[13]。国外有学者经研究发现，腹腔镜胆囊切除术患者的病死率仅为0.01%左右，胃肠道损伤、腹腔内出血、胆汁漏、胆管损伤发生率均不足1%，同时腹腔内感染、手术切口感染以及胆总管结石等发生率也均较低[14]。通过整理我国国内相关统计数据得知，采用腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石患者的并发症总发生率仅在1.0%左右。国外相关统计数据显示，所有胆囊结石患者中，选择行腹腔镜胆囊切除术治疗的患者占96%。

近年来，随着外科医学技术水平的不断提高，外科手术也不断朝着精准化、微创化方向进行发展，以往临床应用率较高的腹腔镜手术方式为四孔法，近年来逐渐转变为三孔法、两孔法，甚至有患者采用自然通道单孔腹腔镜胆囊切除术或者经脐腹腔镜胆囊切除术进行治疗。国外相关研究显示，四孔法腹腔镜胆囊切除术与三孔法腹腔镜胆囊切除术的住院时间、手术时间及并发症发生率均无明显差异，相较于传统腹腔镜胆囊切除术，单孔腹腔镜胆囊切除术的手术时间相对更长，但并发症发生率差异较小，手术美观度更佳。相较于传统腹腔镜胆囊切除术，经自然通道腔镜胆囊切除术除手术时间明显延长，其他各方面对比无明显差异。

4 内镜微创保胆取石术

内镜微创保胆取石术巧妙运用了纤维胆管镜功能，将其伸入到患者胆囊内部，在直视状况下诊治胆囊管、胆囊。由于纤维胆管镜可以从任何角度弯曲，同时还可以发挥照明作用，放大图像，所以在治疗过程中可以彻底取尽结石，安全性较高，同时其他医务人员可以通过监视系统给予术者帮助，起到辅助手术作用，提高治疗可靠性与安全性。有学者通过对行内镜微创保胆取石术患者进行为期8个月的观察研究，结果显示，疾病复发率仅为9%左右[15]。

5 结语

胆囊结石为临床常见外科疾病，外科手术治疗方式多种多样，虽然现阶段微创保胆取石术的临床疗效难以得到广泛肯定，还需行大组别、多中心的前瞻性研究分析，但是随着外科医疗技术水平的不断提高以及手术经验的不断积累，其临床疗效定会获得临床广泛认可，并对禁忌证、适应证的把握度也越来越高。总而言之，在今后胆囊结石的外科手术治疗过程中，内镜微创保胆取石术将和胆囊造瘘取石术、开腹胆囊切除术以及腹腔镜胆囊切除术一样，成为治疗胆囊结石的科学有效方式。