难治性精神分裂症物理治疗的研究进展

李连富，文云云，农玉娟

（百色市第二人民医院精神科，广西 百色 533000）

精神分裂症是精神科常见及多发的重性精神疾病，临床表现多为症状各异的综合征，可涉及思维、情感、认知行为等多方面，如认知缺陷、抑郁、易激惹等[1]。该病多发于青壮年，发病原因尚未明确，多认为与心理易感素质、外部社会环境等因素密切相关，而随着生活压力的加剧，其病发率呈逐年增长趋势，严重影响患者身心健康、生活质量。经临床研究发现，精神分裂症具有病程长、病情发展缓慢等特点，若未及时干预，病情反复迁延易发展为难治性精神分裂症，进而增加临床治疗难度，且易降低治愈率，导致患者预后差，因此，及时有效治疗对遏制疾病发展具有重要意义[2-3]。既往临床治疗难治性精神分裂症多采用抗精神病药物，如利培酮、奥氮平、氯氮平等，该类药物虽具有良好抑制作用，但药物不良反应较多，易加剧患者身心负担，同时药物针对急性期患者通常疗效不佳，故应用效果存有一定局限[4-5]。随着物理治疗技术的发展，重复经颅磁刺激技术（repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS）、无抽搐电休克（modified electroconvuisive therapy，MECT）、磁 痉 挛（electroconvulsive treatment，ECT）、深部脑刺激（deep brain stimulation，DBS）等治疗手段逐步应用于难治性精神分裂症治疗中，其各有优劣势，为临床治疗提供有效指导，本文现就难治性精神分裂症治疗策略及既往临床物理治疗方式作一综述。

1 难治性精神分裂症治疗策略

针对证实为难治性精神分裂症的患者，临床治疗时应遵循以下原则，①诊断复核：对患者病史及病情进行重新分析，并严格进行躯体及精神检查，确保临床诊断正确，同时了解患者详细情况，如有无物质滥用、躯体合并疾病等。②明确用药史：了解患者既往用药情况，如使用药品、用药时间、用药效果、用药依从性等，并分析影响药物治疗效果的相关因素，同时针对现在病情决定是否将药物治疗方式更换为物理治疗，或于药物治疗基础上增加物理治疗方式等。③治疗方案制定：根据患者目前情况为其制定针对性、个性化、系统化治疗方案，同时需发挥家属监督作用，确保治疗到位，保障治疗效果。

2 难治性精神分裂症物理治疗

2.1 rTMS治疗 rTMS主要是利用磁场变化产生的电流对大脑皮质局部区域神经元形成去极化作用，以达到治疗目的，治疗时无需进行全身麻醉，且耐受性良好，故现已成为临床治疗各类精神疾病最主要物理治疗手段之一。针对rTMS的治疗机制目前临床仍处于探讨阶段，多认为其对神经递质与突触具有可塑性影响作用，且可刺激神经营养因子生成、加速树突生长，进而发挥良好治疗效果[6]。现阶段rTMS 治疗尚无标准化方案，多选用高频（5～20 Hz）、低频（≤1Hz）两种，高频可使目标神经元兴奋，低频可对脑皮质活动产生抑制作用，临床选用该治疗方式治疗难治性精神分裂症需根据患者临床症状选取治疗频率及靶目标，如治疗幻听可刺激左侧颞顶叶皮层，治疗阴性症状可刺激左或右侧外侧前额叶皮质，或两侧同时刺激。经临床实践发现，该治疗手段对阳性症状的治疗运动阈值于80%～100%，对阴性症状的治疗阈值于80%～110%，且每次治疗脉冲次数为120～2 000次，而临床则需结合实际进行治疗。林小东等[7]研究中将90 例康复期慢性精神分裂症患者作为研究对象，通过将其分为3组，并分别予以5 Hz、10 Hz、15 Hz治疗，结果显示，经5周治疗后，10 Hz组的阴性症状量表（SANS）评分显著优于其他两组。甄凤亚等[8]研究中将62例精神分裂者作为研究对象，通过将其分为真刺激组与伪刺激组，并于左前额叶背外侧皮质处进行刺激，结果显示，经4周治疗后，真刺激组阴性症状量表（PANSS）评分改善效果显著优于伪刺激组，且认知功能量表中言语流畅性、数字序列、言语记忆等项目评分均高于伪刺激组。表明rTMS对精神分裂症具有良好治疗效果，可有效改善患者阴性症状及认知功能，且选用10 Hz频率治疗效果更佳，但临床实践发现，该治疗方式治疗期间易出现听力损伤及头皮疼痛等情况，故治疗时需予以耳塞防护，同时针对既往存在癫痫发作史患者，应禁用rTMS治疗[9]。

2.2 MECT 治疗 MECT 主要是利用小电流促使全身性脑性癫痫发作，以发挥治疗作用，其治疗时需选用全身麻醉方式，并应用肌松药物，具有较高安全性。针对MECT的治疗机制，目前临床存在单胺递质论、神经内分泌论、抗惊厥论、神经营养论4种理论学说，第一种理论认为MECT对神经系统靶点具有影响作用，其通过重建5-羟色胺能系统、多巴胺等系统，以达到治疗目的；第二种理论认为MECT可刺激促甲状腺素、内啡肽等激素释放，以修复功能失调的下丘脑-垂体-肾上腺轴，起到治疗作用；第三种理论认为MECT通过抗惊厥，以发挥治疗作用；第四种理论认为MECT可促进神经新生、增加神经营养因子含量，以调整神经网络，促使细胞生长，达到最终治疗目的[10]。临床治疗中，MECT 电极放置主要于双额部、双颞部、右单侧三处，其中双额部电极分别置于左、右眼外眦正上侧4～5 cm 位置处，双颞部电极置于双侧眼外眦与外耳道连线中点上侧2～3 cm位置处，右单侧电极一只置于颅骨顶部右侧2～3 cm 位置处，另一只置于右侧眼外眦与外耳道连线中点上侧2～3 cm位置处，电极放置位置不同，治疗电刺激量也存在差异，如针对电极置于双额部、双颞部，建议电刺激量为癫痫发作阈值的1.5～2.0 倍，针对电极置于右单侧，建议电刺激量为癫痫发作阈值的2.5～6.0倍，对难治性精神分裂症治疗，共刺激20次左右即可获取阳性治疗结果机会。陈英等[11]研究结果中将62例难治性抑郁症患者作为研究对象，通过分别应用氯胺酮联合MECT治疗与异丙酚联合MECT治疗，结果显示，经8次治疗后，氯胺酮组血清脑源性神经影响因子[BDNF（18.44±4.89）μg/L]、威斯康星卡片分类（WCST）完成分类数[（3.95±1.42）个]均高于异丙酚组[（13.49±4.60）μg/L、（2.11±1.42）个]，汉密尔抑郁量表[HAMD（5.69±0.45）分]低于异丙酚组[（9.12±1.23）分]。莫亚莉等[12]研究中将74 例精神分裂症患者作为研究对象，通过分别予以单一抗精神药物与单一抗精神药物联合MECT 治疗，结果显示，研究组与对照组在治疗4 周、8 周时自传体事件记忆时间均较治疗前延长，且研究组时间高于对照组，同时在治疗12周后，研究组PASS评分为（43.63±9.90）分，低于对照组的（49.28±9.31）分。表明于常规抗精神药物治疗基础上加用MECT 治疗可延长患者记忆时间，有效改善阴性症状，且将氯胺酮与该治疗方式联合应用可有效改善患者认知功能及抑郁症状，但其治疗后可能存在头痛、肌痛、短暂瞬时性遗忘等并发症，故临床治疗时需做好预防及改善工作，同时密切观察患者生命体征，避免产生严重不良反应[13]。

2.3 ECT治疗 ECT主要是利用经颅磁刺激装置引发全身脑性癫痫，以达到治疗目的，其结合rTMS、MECT两者优势，相较rTMS 其治疗强度、频率较高，临床效应更佳，相较MECT其受头皮与骨阻抗等影响因素干扰性更小，且可良好控制脑流强度，不良反应较少。即往临床治疗中，MECT 治疗周期多为3～4 周，刺激频率多为40～50 Hz，刺激强度于100%运动阈值左右，但随着新型设备的发展，目前认为刺激频率达100Hz 可更好的诱发癫痫发作，治疗效果更佳。Abraham KR 等[14]研究中将22 例精神分裂症患者作为研究对象，通过分别予以抗精神药物治疗与ECT 治疗，结果显示，经12 周治疗后ECT 组与用药组简明精神病评定量表评分比较差异无统计学意义，但治疗6 个月后，ECT 组简明精神病评定量表评分优于用药组。表明ECT治疗维持效果更好，可有效改善患者精神病症状，但临床应用发现，该治疗仍存在注意力降低、逆行性遗忘等不良反应，故临床治疗时仍需采取适当干预措施，避免并发症影响治疗效果。

2.4 DBS 治疗 DBS 主要是通过将电极置于大脑深部，利用发出的电脉冲对相应脑区功能及神经产生影响作用，进而改善临床症状，该方法治疗机制较多，可阻滞与刺激基底神经节回路外，还可调节神经与突触可塑性，参与电神经调节过程[15-16]。目前关于DBS 治疗难治性精神分裂症的相关报道较少，多将其应用于帕金森病治疗中，而有学者研究指出，DBS可刺激膝下前扣带区域与伏隔核区域，进而可改善精神分裂症阳性症状[17-18]。王谑菲等[19]研究通过回顾性分析经DBS治疗的274例帕金森病患者临床资料，结果显示，经5年治疗后，患者运动症状、生活质量均有改善，但治疗期间发生脑出血12 例、感染6 例、癫痫3 例等并发症。依据此治疗结果，临床可考虑将DBS应用于难治性精神分裂症治疗中，但治疗强度与刺激频率仍需进行探索，确保治疗安全性[20]。

3 小结与展望

难治性精神分裂症属于高致残性疾病，对患者身心健康及社会负担具有严重影响，临床需寻求有效治疗方式，扼制疾病发展。抗精神药虽为该病首选治疗方式，但其不良反应也导致应用存在一定局限性，而非药物治疗的rTMS、MECT、ECT、DBS 等物理治疗手段可有效避免不良反应的同时，可取得良好治疗效果，但其治疗期间仍存部分并发症，故临床治疗时需做好预防工作，避免影响临床疗效。随着临床医疗水平的提高、医疗设备的发展，期待未来将会有更多的物理治疗手段应用于难治性精神分裂症治疗中，以减轻社会负担，改善患者生活质量。