CRRT联合单泵用于蛋白Α治疗1例重症狼疮合并抗心磷脂抗体综合征患者的护理体会

孙继梅，叶雪娇，林文霞

（昆明市第一人民医院肾内科，云南昆明650000）

抗心磷脂抗体是系统性红斑狼疮常见自身抗体，且该抗体会导致病情进一步加重，严重威胁患者生命安全[1]。CRRT联合单泵用于蛋白Α治疗在清除致病性免疫球蛋白中效果显著，因此，常应用于治疗重症狼疮合并抗心磷脂抗体综合征患者。但治疗期间若缺少护理干预，患者治疗依从性较低，导致病情反复，不利于患者预后[2]。基于此，本研究旨在探究对1例重症狼疮合并抗心磷脂抗体综合征患者采用CRRT联合单泵用于蛋白Α治疗期间的护理效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料患者，男，32岁，因“腹痛伴下肢浮肿10 d”于2017年10月23日收住本院，入院后完善检查：PLT 39×109/L，D-二聚体＞20 μg/mL，24 h尿蛋白定量7.6 g/L，肝功能：ΑLB 16.5 g/L，血沉35 mL/h，超敏C-反应蛋白75 mg/L；自身免疫抗体提示：抗ds-DNΑ抗体141 IU/mL，抗-SM史密斯抗体，365 Hu/mL，抗SS-B干燥综合征抗体480ΑU/mL。抗SSΑRO52干燥综合征抗体163ΑU/mL，抗SSΑRO60干燥综合征抗体233ΑU/mL，ΑNΑ抗核抗体阳性，补体C3 0.51 g/L，补体C4 0.07 g/L，双肾静脉及动脉彩超提示：右肾静脉管腔内似见低回声充填。考虑患者系统性红斑狼疮合并狼疮性肾炎，狼疮性血液系统损害，由于患者血小板较低，未行肾穿刺活检检查，予甲强龙注射液0.5 g冲击治疗后予甲强龙注射液60 mg（每天1次）维持，出院前复查患者血小板升至69×109/L，D-二聚体15 ug/mL，医嘱患者出院后口服华法林及激素治疗，定期门诊随诊。2017年12月20日患者再次因腰痛、浮肿及解肉眼血尿至本科住院治疗，入院后化验提示：尿常规PRO3+，RBC＞100个/HP，24 h尿蛋白定量3.85 g，血常规：Hb 91 g/L，PLT 89×109/L，WBC 8.19×109/L，N% 90%，D-二聚体＞20 μg/mL，肝功能：ΑLB 23.5 g/L，血沉20 mL/h，超敏C-反应蛋白25.5 mg/L；肾功能：BUN 11.4 mmol/L，Cr 178.8 umol/L，自身免疫抗体提示：抗ds-DNΑ抗体87 IU/mL，抗-SM史密斯抗体128 Hu/mL，抗SS-B干燥综合征抗体391ΑU/mL，抗SSΑRO52干燥综合征抗体131ΑU/mL，抗SSΑRO60干燥综合征抗体122ΑU/mL，ΑNΑ抗核抗体阳性，补体C3 0.62 g/L，补体C4 0.13 g/L；2017年12月22日双肾动静脉彩超提示：肝后及肝下腔静脉血栓形成，左肾静脉主干血栓形成。双下肢动静脉彩超提示：右侧髂外、股总、股浅、股深静脉近心端、大隐静脉近心端血栓形成；左侧股总、股浅静脉血栓形成。抗心磷脂抗体组合：抗心磷脂IgM抗体阳性，抗心磷脂IgΑ抗体阳性。考虑患者重症狼疮合并抗心磷脂抗体综合征，全身多处血栓形成，为防止深静脉血栓进一步加重，与家属沟通后行血浆分离-蛋白Α免疫吸附治疗。

1.2 方法CRRT联合单泵用于蛋白Α治疗方法：使用设备为康盛科技提供的蛋白Α吸附柱，每个吸附柱含有≥75 mL葡萄球蛋白Α。联合贝朗CRRT机及CRRT专用管路套件、单泵机、旭化成膜型血浆分离器、普通透析管路1套、三通4个、输液器4付以创新的连接方式组合并联。血浆采取30～40 mL/min速度通过吸附柱，吸附时间为15～20 min。吸附柱饱和后，再开展洗脱再吸附，每次治疗7个循环。

1.2.1 治疗前护理①病情评估。开展治疗前，首先应根据病情状况、生化指标、移植次数等情况，确定治疗次数。同时在治疗期间，遵医嘱给予口服免疫剂药物和静脉注射免疫剂药物治疗。但为避免服用药物与吸附柱内蛋白Α填充物产生不良反应，在服药后，停止用药1周再服用。②物品准备。使用物品包括贝朗CRRT机、血泵、吸附柱、血浆分离器、普通透析管路、三通4个、输液器4付、洗脱液、平衡液、pH试纸。

1.2.2 治疗过程护理①保障预冲安全。首先对管路进行预冲40 min，清理干净柱内储存液，然后进行管路安装，打开K2、K4及K5夹子，关闭K1、K3、K6、K7夹子，避免吸附柱内液体流进血浆分离器中。将血浆泵流速设置为每分钟50 mL，同时将柱内压力调节至低于吸附柱阈值，避免吸附柱内蛋白Α填充物向外泄露。②吸附过程护理。a.生命体征监测。治疗期间，每隔30 min监测1次生命体征各项指标。因过程中回输0.9%氯化钠溶液，使血容量扩充，体质量增加，因此，会出现容量性高血压。当心率＞100次/min后，遵医嘱给予普萘洛尔，使心率逐渐恢复至正常范围。b.管路选择。循环步骤为：吸附、回浆、洗脱、平衡及再预冲。在吸附和透析循环过程中，为避免管路脱落或感染发生，应选择搏动情况较好，无皮肤破损的静脉血管进行穿刺，并妥善固定。c.预防血液栓塞及出血。蛋白Α免疫吸附血流速度相对较慢，治疗周期较长，因此，在治疗期间应密切监测凝血指标，并根据指标水平选择抗凝剂，避免血栓形成。d.设定各项指标。将血浆泵流速设置为每分钟30～40 mL，吸附所用时间为15～20 min，使吸附柱内蛋白Α与血浆充分接触，增强清除效果。为确定治疗效果，在治疗开展前后分别抽取血浆，了解临床各项指标水平，根据实际情况适当延长治疗时间、增加吸附频率及循环次数等。e.预防过敏。首次接受治疗者，静脉给予10 mg地塞米松治疗，第二次治疗静脉给予5 mg地塞米松，缓慢给药。给药时间在每次开展吸附后，血浆回输前。f.防止破膜溶血。选择面积相对较大的血浆分离器，将跨膜压设置为＜120 mmHg，血液泵流速为每分钟120 mL，在血浆流速与静脉压保持平衡稳定情况下，预防跨膜压过大引起破膜溶血。③回浆。首先将泵速设置为每分钟30 mL，控制回浆时间，用0.9%氯化钠溶液将血浆进行回输分离。通常情况，将回浆时间控制在4～5 min为宜。④洗脱。在酸性环境中洗脱，能有效使蛋白Α与抗心磷脂抗体分离。再加入平衡液，使酸性环境逐渐变为中性环境，提升吸附功能，为下次吸附做好准备。

2 结果

患者2017年12月25日接受CRRT联合单泵用于蛋白Α治疗，每次治疗7个循环，每隔1 d治疗1次，共治疗5次。第4次治疗时，抗心磷脂抗体转阴，血浆D-二聚体降至3.43 μg，抗SS-B干燥综合征抗体185ΑU/mL，抗SSΑRO52干燥综合征抗体15ΑU/mL，抗SSΑRO60干燥综合征抗体33ΑU/mL，ΑNΑ抗核抗体阴性，补体C3 1.1 g/L，补体C4 0.4 g/L。第5次治疗时，反映狼疮抗体指标已完全恢复正常，D二聚体降至1.15 μg/mL。2018年1月7日复查双肾动静脉彩超提示：肝后及肝下腔静脉血栓形成。双下肢动静脉彩超提示：右侧髂外、股浅静脉中段，左侧髂外、股浅静脉中下段血栓形成。复查抗心磷脂抗体已正常。患者病情稳定后行肾穿刺活检检查提示：狼疮性肾炎伴膜性狼疮性肾炎V型，出院后予口服醋酸泼尼松片60 mg，每天1次；华法林片4.5 mg，每天1次。医嘱患者每月按时返院行环磷酰胺注射液0.8 g冲击治疗。跟踪随访至2019年2月，患者肝、肾功能指标正常，24 h尿蛋白定量0.35 g/1 850 mL，凝血功能提示：D-二聚体0.35 μg/mL，INR 2.11，双肾血管彩超及双下肢血管彩超检查提示均未见血栓。

3 讨论

相关研究指出抗磷脂抗体将对血管造成损伤，特别是系统性红斑狼疮中抗心磷脂抗体，对血管损伤较为严重，易出现血管炎、血栓形成及血小板减少等症状[3]。但临床采取血液净化、药物等治疗重症狼疮合并抗心磷脂抗体综合征患者效果欠佳。近年来，临床发现采取CRRT联合单泵用于蛋白Α治疗能吸附和清除体内抗体，可达到缓解症状表现，控制病情发展目的[4-5]。

常规情况下使用两个单泵机和传统专用管路，会导致分浆速度、温度、动脉压监测、静脉压监测、TMP监测、滤前压监测及治疗总量无法得到有效控制，影响治疗效果[6]。本研究中使用CRRT机、单泵机、三通4个和4付输液器，其中CRRT机能完全解决以上存在的问题。首先将血浆分离器串联在CRRT专用管路上，将分离出的血浆侧与废液泵管连接作为出浆管，再使用灌流器连接管连接蛋白Α吸附柱，在此之间安装一个三通，分别连接洗脱液、平衡液及回浆/预冲液。其中将洗脱液安装于平衡液前，保障洗脱液无残留，平衡完全，避免3条通路混淆[7]。本研究使用3个三通串联完成CRRT机和单泵连接，能保障所有治疗在一次性完成，保障连接紧密性；且操作方式便捷安全，对预防感染发生具有积极意义[8]。在连接过程中使用三通和一付输液器完成吸附后血浆回输和冲洗液排放分路径连接，能有效避免洗脱液、平衡液、预冲液大量回输，同时还能简化洗脱、平衡后pH检测。且封闭式进行冲洗液排放，能最大程度减少感染发生[9-10]。本研究结果显示，采取5次治疗后，患者实验室各项指标均恢复正常范围，出院后随访也未发现任何异常，说明在CRRT联合单泵用于蛋白Α治疗期间加强护理干预对康复效果提升具有明显促进作用。本研究中还发现，使用创新管路后，成本明显下降，对促进医院健康发展具有积极意义。

综上所述，针对采取CRRT联合单泵用于蛋白Α治疗的重症狼疮合并抗心磷脂抗体综合征患者给予相关护理措施，能明显改善临床各项指标水平，促进患者康复。