精浆硒含量与男性不育症关系的meta分析

特力格尔 王树松，2*

1.河北医科大学研究生学院（河北石家庄050016）；2.河北省计划生育科学技术研究院，国家卫生与健康委员会计划生育与优生重点实验室/河北省生殖医学重点实验室（河北石家庄 050071）

不育症是指夫妇没有采取任何避孕措施，同居1年以上仍未育。全球育龄夫妇不孕不育症患病率为12.5%-15%，其中约50%为男性因素[1,2]。近几十年人类精子质量不断下降，成为导致男性不育的主要原因[3]。硒是人体必需的微量元素之一，促进睾丸的发育和精子生成、成熟，在男性生殖系统中发挥着重要的作用[4]。有研究显示缺硒可能会引起男性精子质量的下降，增加男性不育症的患病风险[5]。Morbat等[6]发现不育男性在3个月内每天补充50μg的硒，可有效提高精子活力和存活率，增加精液量和精子数目，降低精子畸形率。男性精浆硒水平与不育症之间有一定的关联。目前尚未见有关精浆硒含量与男性不育关系的meta分析。本研究采用meta分析的方法，对不育和健康男性进行分析,系统评价了精浆硒含量与男性不育症的关系，为男性不育症的病因探究提供循证参考。

资料与方法

一、检索策略

计算机检索中国知网(CNKI)、维普网(VIP)、万方数据库（WanFang）、PubMed、Embase、Cochrane图书馆。检索时限均从数据库建库起至2020年8月30日。采用主题词与自由词结合的方式，中文检索词为“精浆硒”或“精液微量元素”与“男性不育症”等；英文检索主题词为“Semen”与“Selenium”与“Infertility，Male”。

二、纳入与排除标准

（一）研究对象

病例组为男性不育症患者，至少有一年的无保护性交史，其伴侣无内分泌紊乱、输卵管阻塞或生殖系统感染等。对照组为无生育问题的健康男性，其伴侣在一年内自然受孕。纳入对象不限年龄、种族，精液采集和检测需符合世界卫生组织制定的标准。

（二）研究设计

纳入含不育男性与正常男性精浆硒含量的病例对照研究，精浆硒含量检测方法限于原子吸收光谱法或等离子体光谱质谱仪，语种限于中文和英文。排除非病例对照研究、重复实验、无对照、无原始数据或数据不全、综述性文献和动物实验。

三、资料提取

由2名研究者独立提取所纳入研究文献的资料，包括一般资料（作者、发表年份、发表国家、研究对象、年龄、样本量、不育类型、禁欲时间）和结局指标（精浆硒含量）等信息。双方讨论解决分歧，如无法统一意见则由第三方仲裁。相关文献数据缺失或不清楚时，尽可能联系作者获取数据，排除无法获取数据或信息的文献。

四、质量评价

由2名研究者独立参照评价非随机对照研究的The Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表[7]，对所有纳入文献进行评分。评分标准包括：①病例组和对照组的定义和选择；②两者的可比性；③暴露的确定。量表满分为9星，其中6星以下为低质量研究，6星及以上为高质量研究。2名研究者应严格按照NOS量表进行独立评价，如遇分歧双方讨论解决，无法达成一致则由第三方仲裁。

五、统计学分析

采用Stata 15.1统计软件进行meta分析。连续型变量采用标准化均数差（SMD）为效应分析统计量，区间估计采用95%置信区间（CI）。采用Q检验对纳入研究结果进行异质性检验，再据I2值估计异质性程度，I2统计值越大异质性越大。若各研究结果间无统计学异质性（P≥0.05，I2≤50%），则采用固定效应模型进行meta分析；若有统计学差异（P＜0.01且I2＞50%），则选用随机效应模型计算合并统计值；若有临床异质性，可做亚组分析或敏感性分析，如果存在明显的临床异质性时，仅作描述性研宄。发表偏倚采用Begg's检验图进行图示分析，漏斗图对称且在置信区间内表示纳入研究无发表偏倚，定量偏倚检验采用Begg's检验和Egger's检验，P＞0.05提示无发表偏倚。

结果

一、文献检索结果

共检索到中英文文献370篇，剔除重复文献后得到301篇，阅读题目和摘要后初筛出文献109篇；剔除综述性文献、动物实验、无对照、无原始数据文献，阅读全文详细分析资料，获得7篇符合标准的文献；预处理7组数据后，剔除异质性较强的1篇文献，最终纳入meta分析文献为6篇。见图1。

6个病例对照实验的研究对象共847例，其中病例组为425例，对照组为422例，单个研究样本量31～456例不等。见表1。

二、文献质量评价

所有研究病例定义和诊断正确、独立有效且具有较好的代表性。所有研究均未描述无应答率。采用NOS评分标准对每项研究的方法学质量评分，得分均不超过7分，两篇6分，三篇为5分，一篇7分，纳入文献质量较高。见表2。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的NOS量表评价

三、正常男性和不育症男性之间的精浆硒含量

异质性检验的统计值I2=60%＞50%，P=0.029＜0.05,文献之间的异质性达到中度异质，在可接受范围，因此采取随机效应模型的meta分析。meta分析结果提示不育症男性的精浆硒含量均数低于正常对照组（SMD=-0.63，95%CI=-0.90～-0.37），具有统计学意义（Z=4.70；P＜0.01）。见图2。

图2 精浆硒含量与男性不育症关系的森林图

四、敏感性分析和偏倚检验

敏感性分析未发现造成本次研究异质性的研究，本研究结果稳定可靠。见图3。Begg's偏倚检验漏斗图无明显的不对称（z=-0.19；P=0.851）。Egger's检验（t=0.43；P=0.687）仍表明本次选择的研究不存在发表偏倚。见表3和图4。

图3 敏感性分析结果

表3 Egger's偏倚检验结果

图4 Begg's偏倚检验图

讨论

硒是硒蛋白的组成成分，也是硫氧还原蛋白还原酶和磷脂过氧化氢谷胱甘肽过氧化物酶(PHGPx)的辅助因子，在调节精子发生、染色质浓缩、保护精子膜和DNA免受氧化应激损伤中起着重要的作用[13]。硒还通过激活蛋白1(AP1)在炎症、细胞生长、细胞毒性和转化中发挥作用[14]。缺硒会影响正常精子的活性，精子活动力降低，精子畸形率增加[12]。补硒后可通过增强硒蛋白和PHGPx介导的精浆抗氧化能力改善精液参数，提高男性生育能力[15,16]。Sedigheh等[17]认为在适宜浓度范围内补充硒可以有效提高精液质量。

不育症患者精液质量下降是由氧化应激造成的，精子功能的异常与脂质过氧化和抗氧化能力有关[10]。精浆中硒浓度与男性不育之间的关系存在争议。张凤凤、蔡文娟、董协良等人[3,8,9]的研究结果显示，不育男性的精浆硒浓度较正常男性组偏低，差异有统计学意义(P＜0.05)。Nsonwu、Bassey、Fatma等[10-12]认为病例组和对照组男性精浆硒含量差异无统计学意义。本研究的森林图显示不育组和对照组之间的精浆硒含量的差异具有统计学意义，且男性不育症患者精浆硒明显低于健康对照组（Z=4.70，P＜0.01）。精浆硒水平的差异与不同地域和膳食有关，这可能是本研究异质性的来源之一。敏感性分析未查明产生异质性的原因，本研究的汇总效应量是稳定可靠的。Begg's检验图对称，Begg's检验和Egger's检验结果得出本研究不存在发表偏倚。总之，男性精浆中硒含量降低提示抗氧化能力减弱，是男性不育症的致病因素之一，检测男性不育症患者精浆硒水平将有助于不育患者的治疗及预后。

本研究系统分析了精浆硒含量与男性不育症之间的关系，但本研究存在着一定的局限性。其一，各项研究的样本含量相差悬殊，张凤凤[3]的研究样本量几乎占本meta分析汇总样本的一半，造成很大程度的抽样误差。其二，纳入的文献排除了非中英文研究，又因无法获得数据或全文，排除了几篇相关研究，因此本研究可能存在文献纳入不全的情况。其三，由于纳入文献较少，且质量参差不齐，因此尚需不同地区的大样本，高质量的研究来获得更为准确的结论。