某儿童医院重症监护室鲍曼不动杆菌感染临床特点及影响因素

李随容，王荔，陈军华，罗琼，何清华，段雯婷，代珍雨，刘晓，夏雪林

(重庆医科大学附属儿童医院，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，重庆 400014)

鲍曼不动杆菌(Acinetobacterbaumannii，AB)为革兰阴性杆菌，是广泛存在于自然界且能长期存活的条件致病菌，在患者免疫力低下或免疫抑制时易引发各器官感染[1-2]。重症监护室(ICU)患者具有病情危重、多器官功能受损、免疫低下、预后差及病死率高等特点，常为AB感染的高发科室[3]，ICU中多重耐药鲍曼不动杆菌(multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii，MDRAB)占比较高，且呈逐年上升趋势[4-6]，为临床抗菌药物的治疗选择带来了较大困难，加大了重症患者的治疗难度。目前，对于ICU中AB的研究以综合性医院及老年病医院居多，其患者均以成人为主，儿童重症患者更倾向于送往相邻的儿童专科医院治疗，占比相对较小，不能全面反映儿童专科医院ICU中AB的特点。因此，本研究主要以某儿童医院ICU中AB感染患儿为研究对象，分析ICU中AB感染临床特点及产生多重耐药的影响因素，为儿童医院ICU中AB的感染防控提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年7月至2019年6月某儿童医院ICU检出AB感染患儿为研究对象，排除污染和2周内同一部位检出AB后分为AB组、MDRAB组及非MDRAB组。

1.2 方法

该院感染实时监测软件12.8.0在Windows系统下运行，嵌入医院信息系统(HIS)、电子病历系统(EMR)、医学影像系统(PACS)、实验室信息系统(LIS)及移动护理等系统并同步运行，采集感染相关信息，实现对患者从入院到出院全过程在线监测。通过感染实时监测软件提取2018年7月至2019年6月ICU检出AB感染患儿的临床医嘱、病历、检查结果，均由临床确诊为侵袭性感染。参考文献提示的AB产生多重耐药的影响因素制定表格，包括患儿性别、年龄、检出部位、检出目标菌前使用的抗菌药物及时间、检出目标菌前采取的侵入性操作及时间、是否手术、相关基础疾病等临床资料。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，在单因素分析的基础上采用多因素Logistic回归分析产生MDRAB的相关性影响因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU患儿检出AB年龄分布特点

检出AB患儿共115例，其中检出MDRAB 70例(60.87%)，检出非MDRAB 45例(39.13%)。检出AB及MDRAB主要集中在0～4岁患儿，占比均为80.00%(92/115，56/70)，且<1岁患儿最多。见表1。

2.2 ICU患儿检出AB部位分布特点

AB及其耐药菌在患儿全身多部位均有检出，以呼吸道为主，共101例(87.83%)。MDRAB在呼吸道检出最多，共60例(85.71%)，其次为静脉血。感染AB的败血症患儿6例(5.22%)，其中5例(7.14%)为MDRAB。见表2。

2.3 药敏试验结果

药敏试验结果显示，该院ICU检出的AB对氨苄西林、阿莫西林克/拉维酸钾、哌拉西林、头孢唑林、头孢噻肟、头孢泊肟、头孢美唑、头孢替坦、呋喃妥因等耐药率达100.00%，对氨曲南耐药率达99.13%，对复方磺胺甲唑耐药率最低，仅40.00%。见表3。

表1 ICU患儿检出AB年龄分布特点 例(%)

表2 ICU患儿检出AB部位分布特点 例(%)

表3 药敏试验结果 株(%)

2.4 ICU患儿检出MDRAB单因素影响分析

对ICU患儿检出MDRAB进行单因素分析，结果显示气管插管机械通气≥1周、留置中心静脉导管、使用碳青霉烯类抗菌药物、使用抗菌药物时间≥10 d等与MDRAB产生有关，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 ICU患儿检出MDRAB单因素影响分析 例(%)

2.5 ICU患儿检出MDRAB多因素Logistic回归分析

将上述单因素分析中具有统计学差异的因素纳入多因素Logistic回归分析，结果显示气管插管机械通气≥1周、留置中心静脉导管、使用碳青霉烯类抗菌药物、使用抗菌药物时间≥10 d为AB多重耐药的影响因素，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 ICU患儿检出MDRAB多因素Logistic回归分析

3 讨论

ICU是医院重要科室，ICU患者由于侵入性操作多、病情重且免疫力低下，患感染性疾病的概率极高，同时ICU患者使用抗菌药物甚至特殊级抗菌药物概率均高于普通科室，产生多重耐药菌概率亦高于普通科室[6]。某综合医院一项研究[7]显示，年龄越大患者越易分离出AB及MDRAB。综合医院老年患者基数较大，儿童患者较少，不能代表儿童专科医院的情况，但目前对儿童医院ICU检出的AB少有涉及年龄的研究。本研究结果显示，该院ICU中AB及MDRAB在年龄较小患儿中更常分离出，以0～1岁最常见，分析原因可能与<1岁患儿的基数更大、营养状况差、免疫系统发育不成熟、皮肤及黏膜的屏障保护作用相对较弱等相关[8]。本研究分离出AB及MDRAB主要在呼吸道标本中，与Jain M等[9]研究结果一致。

2011-2012年一项针对18家三甲医院的研究[10]显示，AB在老年患者中耐药率高于儿童患者，AB对亚胺培南的耐药率为62.30%，MDRAB占80.30%。本研究药敏结果显示，ICU中AB耐药率较高，对亚胺培南的耐药率为70.43%，MDRAB占60.87%，对青霉素类及第一代、第二代头孢类菌素耐药率最高，近100.00%，对磺胺类药物耐药率最低，为40.00%。从敏感率来看，对磺胺类药物敏感性最高，其次为氨基糖苷类抗菌药物、氟喹诺酮类抗菌药物、碳青霉烯类、舒巴坦或他唑巴坦类β-内酰胺酶抑制剂，且对碳青霉烯抗菌药物及加舒巴坦或他唑巴坦类β-内酰胺酶抑制剂抗菌药物的敏感性相当。结合相关文献[11-12]，AB可能的耐药机制主要有三种：(1)改变药物作用靶点；(2)减少到达药物靶点的药物剂量；(3)产生抗菌药物灭活酶。儿童专科医院ICU中AB耐药率均较高，应依据药物敏感性试验并结合药物特点进行综合选择。部分研究显示，联合应用抗菌药物可增强药物有效性，减少耐药性的产生[13]；经验性选择抗菌药物时，碳青霉烯类为MDRAB独立危险因素，而氟喹诺酮类、磺胺类及氨基糖苷类抗菌药物因其不良反应应慎用于儿童[14]，为避免产生耐药性，在抗菌谱合适且结合药物耐受的情况下可首选舒巴坦或他唑巴坦类β-内酰胺酶抑制剂抗菌药物，或头孢他啶及头孢吡肟等抗菌药物，其次为碳青霉烯类抗菌药物，必要时选择氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磺胺类抗菌药物、其他限制级抗菌药物或联合用药。

有研究[13，15]显示，ICU产生多重耐药菌概率均较普通病房高，多与病情重、侵入性操作较多、使用碳青霉烯类抗菌药物频繁、抗菌药物使用时间长等有关。本研究将可能相关的危险因素进行单因素分析后再进行多因素相关性分析，结果显示气管插管机械通气≥1周、留置中心静脉导管、使用碳青霉烯类抗菌药物、使用抗菌药物时间≥10 d为AB多重耐药的独立危险因素，且气管插管机械通气≥1周相关性最高，与分离标本最多的呼吸道标本试验结果一致。气管插管可导致呼吸道屏障的损伤、清洁消毒的难度增大，特别是长时间插管增加了呼吸道感染概率，包括留置中心静脉导管，增加了机体与外界相连的通道及细菌生存和定植的空间，在患者免疫力低下时，可能导致感染的发生。因此在临床诊疗过程中，由于患者与外界相连的通道增多，医务人员应加强手卫生、清洁、消毒及隔离措施[16]，避免病原微生物的交叉感染。此外，抗菌药物的使用也至关重要，使用抗菌药物种类及时间均为产生多重耐药的危险因素，临床医师使用时应引起注意，在保证疗效的情况下尽量减少碳青霉烯类抗菌药物使用频率及时间，以此减少多重耐药菌的产生。

本研究尚存在一定局限性，作为回顾性研究，增加了选择及信息偏倚，对于其他文献所涉及的敏感性较高的药物如替加环素、多粘菌素等[10，17]，由于本研究中替加环素参与药敏试验仅1例，虽为敏感，但不具代表性，故未列入药敏试验结果；多粘菌素未进行药敏试验，效果无从得知。此外，药敏试验还涉及四环素、莫西沙星、诺氟沙星等其他抗菌药物，但药敏试验样本太小，虽耐药，但也不具代表性，故未列入药敏试验结果。药敏试验对于产生多重耐药菌的危险因素列入不够全面，还需不断探索和完善。

综上所述，该院ICU鲍曼不动杆菌的耐药率较高，成人综合医院的相关研究结果不能较好的反映儿童专科医院ICU鲍曼不动杆菌的临床特点。在儿童医院ICU的诊疗工作中，应完善手卫生、消毒及隔离措施，加强气管插管机械通气、留置中心静脉导管等侵入性操作及抗菌药物使用合理性的管理，减少多重耐药菌的产生。