急性脑卒中患者救治时产生院前延误的原因及对策探讨

2021-04-03陈斐盛凯辉石柳娴姜志鹏

当代医学 2021年21期

陈斐，盛凯辉，石柳娴，姜志鹏

（1.上海市闵行区医疗急救中心急救科，上海 201100；2.上海市闵行区医疗急救中心应急培训科，上海 201100；3.上海市闵行区医疗急救中心行政科，上海 201100）

目前我国＞40岁卒中患者数量达1 318万，首次卒中患病率已从2012年1.89%上升至2018年的2.32%，每年因卒中死亡人数可达190万[1]，且卒中已是2017年成为国家水平的死亡和伤残调整损失寿命年（指发病到死亡损失的全部健康寿命年）的首要原因[2]。而缺血性脑卒中占脑卒中总数约70%，其较高的致死、致残率，严重影响脑卒中患者的生存质量，而在发病时间较短（＜6 h）情况下，静脉溶栓能增加患者良好的临床结局，且具有一定的安全性[3-4]。但目前我国急性缺血性脑卒中的溶栓治疗率仍较低，而导致这一结果的主要原因在于院前延误[5-7]。

1 国内外急性缺血性脑卒中溶栓治疗率现状

国内有学者汇总欧美等发达国家发表的溶栓治疗情况，欧美普遍的溶栓治疗率在5%左右，较高者在澳大利亚和德国的研究中分别达到了14.7%及15.9%[5，8]，并发现≥80%患者接受率低，女性低于男性[8]，而在发展中国家埃及的一项院前延误调查中，最后结果显示在3.5 h内到达医院的人数仅10.7%，而完成静脉溶栓治疗率约在4.7%[9]，而巴西大学医院的一项研究显示溶栓率达18%[10]。中国国家卒中登记数据库（National Stroke Registry，CNSR）的数据显示，2007年9月至2008年8月我国132个城市14 702例患者因急性缺血性脑卒中的溶栓率为1.6%。也有研究[11-12]显示，4 783例缺血性卒中患者中溶栓治疗率也仅为1.9%。随着对溶栓治疗率的重视，国内学者研究中完成溶栓治疗率也达到了16.7%～19.3%[13-14]，已高于国家卒中登记数据库（2007年至2008年），出现上升的趋势。但基于我国卒中急救地图显示的卒中中心位置分布不均匀，我国东西南北各部的经济情况存在差异，导致部分地区的卒中引起的伤残调整损失寿命年高于全国平均水平[2]，这一现象显示国内总体的溶栓治疗率偏低。

2 国内外急性缺血性脑卒中患者院前延误情况

院前延误是急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗率低下的主要原因，国内学者统计发达国家的延误时间，其中最短的延误时间超过时间窗2.6 h，更有延误7.9～15 h的情况[5]。西班牙学者分析382例卒中和短暂性脑缺血发作患者，发病后立即就医也存在延误，而仅24.9%的人在15 min内完成就医决策[15]。在发展中国家的研究[9-10]中，超过时间窗就诊的患者占研究总人数的67.00%～89.28%，导致延误的原因则包括对中风认识的不足（18.2%）、旅行时间过长（20.5%）、信念上的错误（12.7%）、未能获得神经病学家的帮助（9.1%）、睡眠中发生（16.0%）及其他原因（23.5%）。2007年国内CNSR数据库中显示，3 h内到达医院占总人数的21.58%[6，12]。而近期国内数项研究[5，7，14，16-18]显示，仍有49.68%～83.12%的患者超过时间窗就诊，其中认为既往有卒中病史、起病地点在家中、患者本人注意到起病是对尽快就医存在优势，而对卒中的了解、比较严重的症状、通过社区医院转诊、拨打120启动EMS（Emergency Medical Services）系统及发病地点离卒中中心较近、家庭收入较好等情况可减少院前延误，而导致延误的因素可能与治疗费用（自费）、单独居住、睡醒时发现症状、失语等因素有关[5-7，14，16-18]。

从上述文献中可知，许多客观因素对院前延误存在不可避免的影响，尤其是费用问题、发病地点及睡眠时发病等一些情况，但通过提高大众对卒中的认知，是可从主观上减少因卒中意识的不足而导致院前延误的发生。

3 脑卒中院前急救解决延误的对策

3.1 卒中公众教育通过卒中知识的培训，使公众对卒中有更明确的了解，从而在发病后能更快做出反应及就医的决策[19]。传统的大众传媒干预措施，可有效增加对中风的预防，且可提高急性中风的治疗率，而对成人及青少年的社区干预措施，可增强卒中症状的识别及启动EMS的意识[20]。也有学者[21]通过电视教育广告这一传统的大众传媒模式的干预措施下，发现可以明显的减少缺血性卒中患者的院前延迟，而对溶栓治疗率上无明显改变，且在其后续研究中发现在电视教育广告结束后，产生降低院前延误的效果消失，所以希望能通过更持续的教育干预维持公众卒中知识，并发展更有效的方式。

在社区卒中知识普及中，FAST量表可起到明显作用，有研究[22]显示，在通过FAST量表培训的患者及未参与培训的患者，在启用EMS急救系统的平均时间上有明显的差异，前者（n=843）平均时间为（42.77±15.35）min，后者（n=484）平均时间为（163.29±46.38）min，可减少院前延误的发生。有学者将卒中知识的培训通过更适合中国公众的方式，将之简化为“中风1-2-0”“[中风1-2-0”是一个方便记忆的中风快速识别工具，其中1代表“看到1张不对称的脸”，2代表“查两只手臂是否有单侧无力”，0代表“聆听讲话是否清晰”]，且持续通过社区、媒体及教育会议等方式进行培训，经过2年的培训后，将2016年的情况（n=3 066，FAST通过率19.1%，中风120通过率50.2%）与2018年的情况（n=15 207，FAST通过率8.0%，中风120通过率82.2%）进行对照发现，“中风1-2-0”的方式在国内更能产生深刻的卒中意识，且可明显提高溶栓治疗窗的知晓率（2016年6.5%，2018年32.8%）及发病后会将卒中患者送往卒中中心就医的比率（2016年12.6%，2018年52.5%）[23]。

从上述研究中发现公众卒中教育的持续性、广泛性及更易接受性的特征利于公众提高卒中的意识，同时能维持相对较长的时间，这对卒中患者院前延误的减少及溶栓治疗率的提高有积极的影响。

3.2 卒中急救体系有学者对河北省49家医院2016年卒中病例4 147例进行回顾性调查，发现仅750例（18.1%）启用120转运，并对其两组进行研究发现，启动120的组发病到就诊的在时间窗内占比为66.13%，超过自行就医的57.44%，且入院到治疗中位时间（120组87 minvs.自行就医组101 min）、溶栓率（120组15.9%vs.自行就医组11.0%）、住院时间[120组11（7，14）dvs.自行就医组12（6，12）d]、预后良好（120组88.8%vs.自行就医组85.5%）有明显不同，呼救120患者均具有明显优势[24]。北京某三甲医院分析2016年3—8月卒中病例255例，启用急救车就医的患者在发病到院时间，到院评估时间及CT检查时间、溶栓时间方面也均有明显优势[25]。因此，EMS对降低院前延误有非常重要的作用[26-29]。

同时，许多专家在通过提高院前效率，完善卒中院前急救体系等方面提出建议，认为提高调派速度（卒中患者的优先权）、做出正确卒中的评估（提高院前急救确诊率）、院前规范治疗、合理转运（有溶栓资质的医院）、增进院前院内衔接等方面能进一步优化院前急救在卒中治疗方面的作用[3，5，7，19，30]。

有研究[31]显示，在其2015年8—12月收治的96例卒中患者中，其中通过院前预通知18例，无预通知78例，两者入院至治疗时间[有预通知组45 min（33，49）]＜无预通知组51 min（40，60）]、发病至治疗时间[有预通知组134 min（110，165）＜无预通知组167 min（127，215）]、入院评估时间[有预通知组1 min（1，4）＜无预通知组8 min（4，12）]及时间达标率[有预通知组100%（18/18）＞无预通知组75.6%（59/78）]存在不同，有预通知的患者能有效缩短上述时间。而通过电子通信平台及智能预警系统在卒中病例转运中的应用，也同样能加快院前院内的衔接[32-33]。而通过缩短在现场的滞留时间，也同样能使患者尽早进行治疗[34]。

虽通过使用120降低院前延误是诸多学者认同的观点，但目前120急救对该方面的研究较少，如何更加有效的利用120送院时间，缩短卒中患者发病至治疗时间也尤为重要。

3.3 卒中智能平台有国内学者通过建设急重症脑血管病救治网络平台，当卒中患者首诊医院不具备高级别的卒中治疗，可经过平台进行转诊，且在建立该平台后，2017年及2018年静脉溶栓例数、溶栓率、血管内介入治疗数、治疗率均明显高于2016年尚未建立平台时，且入院至溶栓治疗时间也明显缩短[35]。而有外国学者将智能手机作为远程协助的途径，能为无法负担卒中专家服务的医疗中心提供易于实施的低成本远程医疗方案[10]。

随着智能平台的发展，通过上述研究能预期的是可改善原本无法避免的客观因素（如转运患者造成的时间延误和费用成本增加，或就近首诊医院无溶栓资质甚至无神经专科医生等情况），尤其适用于我国地域广阔且农村卒中发病率已明显增高的情况[1]。