1例多囊肾合并多囊肝和脑动脉瘤患者的临床及家系分析

李建衡，李寒阳，胡彤宇

（1.白求恩国际和平医院正定院区外二科，河北 石家庄 050800；2.河北医科大学临床学院，河北 石家庄 050050；3.河北医科大学第三医院骨与软组织肿瘤科，河北 石家庄 050051）

多囊肾（autosomal dominant polystic kidney，ADPKD）是一种常染色体显性遗传性疾病，可累及肝、胰腺、脾脏、卵巢及蛛网膜等全身多个器官，主要由PKD1、PKD2两个基因突变引起[1]，发病隐袭，早期因肾功能受损出现继发性高血压，逐渐发展为肾功能衰竭。颅内动脉瘤等肾外表现危害性大，是ADPKD 患者早期死亡的最主要原因[2]。本文报告1 例多囊肾合并多囊肝、脑动脉瘤患者的临床诊治经过，旨在提高临床医师对本病的认识，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，51岁，主因突发剧烈头痛、呕吐伴意识模糊2 h就诊。患者突发剧烈头痛、呕吐，继而意识不清，呈嗜睡状态，查头颅CT示“蛛网膜下腔出血”。入院后在全麻下行全脑血管造影术，见责任动脉瘤位于右侧大脑后动脉，术中给予栓塞治疗。腹部彩超检查显示：右肾大小约169 mm×80 mm，左肾大小约173 mm×71 mm。印象：多囊肝，双肾多囊肾。腹部CT平扫：肝内可见散在分布、大小不一的囊状低密度影，边缘规整，最大病灶40 mm×23 mm，CT 值为11 Hu，两侧肾脏增大，肾实质内亦可见多发大小不一的囊状液体密度影，部分伴有钙化，较大病灶直径45 mm，CT值为14 Hu。印象：①多囊肝；②两侧多囊肾，部分伴钙化。尿常规：潜血+++，尿蛋白+。肾功能：β2微球蛋白3.21 mg/L，尿素8.71 mmol/L。子宫附件彩超示：子宫肌瘤65 mm×43 mm。既往史：患高血压10年余，服用北京降压0 号，血压控制在130～160/80～100 mmHg。家族史：患者4 个兄弟，1 个姐姐。其中1 个哥哥因肾功能衰竭已病故，另外1个哥哥和姐姐已明确患有ADPKD，下一代子女中有2个女性、1个男性确诊患有ADPKD，其他子女未进行正规检查，患者父亲因“高血压、脑出血”病故，母亲体健。

2 讨论

2.1 临床表现 ADPKD 发病率1/4 000～1/1 000[2]，约95%的患者有家族史，父母任何一方患病其子女均有50%的发病率，无性别差异[3]，我国约有150万ADPKD患者，给个人、家庭和社会带来沉重的经济、精神负担[4]。ADPKD 的病理改变是双侧肾脏形成大量大小不等的液性囊肿，囊肿进行性增大，最终破坏肾脏结构和功能[5]，约50%的患者出现肾功能衰竭，是终末期肾病的第4 大病因[6]。ADPKD 累及肝、胰腺、脾脏、卵巢及蛛网膜等全身多个器官，多囊肝是最为常见的肾外表现，肝功能损害通常不重，在所有肾外表现中，颅内动脉瘤的危害性最大，发病率在10%～40%[6-7]，颅内动脉瘤发生破裂的年龄比一般人群早10年[8]。一般人群颅内动脉瘤的发病率仅2%～7%，颅内动脉瘤首次出血死亡率高达35%[9]。ADPKD病情轻重程度不一，即使是在同一个家系中，不同个体间的囊肿进展情况也存在很大的差异。高血压常为ADPKD 的首发症状，是病因明确的继发性高血压，但在临床上因疏于必要的检查易被误诊为原发性高血压，错失ADPKD的最佳诊疗时机。同时，高血压未经有效控制引起的心脑血管并发症，是导致肾脏损害进行性加重和ADPKD 患者早期死亡的主要原因之一[10]。

2.2 辅助检查 ADPKD影像学特征明显。超声检查敏感性高，简便、经济，是确诊ADPKD的首选方法。肾脏超声可见肾体积明显增大，肾内有多个大小不等的囊肿，肾实质回声增强。ADPKD 的超声诊断标准为：15～39 岁，单侧或双侧肾囊肿≥3 个；40～59 岁，双侧且每侧肾囊肿≥2 个；＞60 岁，双侧且每侧肾囊肿≥4 个[8]。CT 检查显示肾脏表面有深浅不一的分叶，髓质、皮质均被无数体积不等的圆形或类圆形水样低密度囊肿所代替，囊肿边缘光滑，囊内密度均匀，平均CT 值（7.43±1.21）Hu，增强扫描显示囊肿部分间隔被强化。囊内发生出血后显示囊内不均匀密度增高影，平均CT 值（56.23±4.32）Hu[11]。MRI检查囊肿呈长T1、长T2信号，其内部信号较均匀。

2.3 治疗及预后 目前ADPKD 尚无特异性药物。内、外科各种治疗手段均在积极探索中，有的已经取得令人瞩目的效果，但早期确诊，控制继发性高血压，提前干预颅内动脉瘤等肾外表现，仍是现阶段降低死亡率的关键所在。对肝肾功能损害严重的晚期患者，可以行血液透析、腹膜透析或肝肾移植等替代治疗。

根据ADPKD 发病机制，目前已开发一些药物，在动物试验方面取得较好疗效，临床实验中也发现有一些化合物和天然产物可以抑制肾囊肿的生长，能延缓ADPKD 的病理进程[12]。药物按治疗靶点分为：①针对钙离子-cAMP 核心通路，如：雷公藤、托伐普坦；②针对代谢途径，如：2-脱氧-D-葡萄糖、二甲双胍；③针对ADPKD中炎症变化，如：息疟定、白藜芦醇；④其他治疗策略，如：抑制肾素-血管紧张素系统的药物和他汀类等药物[13]。

外科治疗：①传统方法为手术切除多囊肾、多囊肝的囊。优点突出，能减轻肝、肾的体积和张力，保护肝、肾功能，同时减轻对腹部各器官的压迫，为将来的移植术创造良好的条件。但缺点也很明显，创伤大，不能彻底根治，增加囊肿感染的机会。所以，现在大多数学者不主张选用单纯的切除术。②超声波引导下囊肿穿刺术。术中抽出囊内液体，注入硬化剂无水乙醇或聚桂醇泡沫。此方法具有操作简便、安全、恢复快、费用低及可重复操作等优点，目前较为流行。无水乙醇与聚桂醇泡沫两种硬化剂治疗肾囊肿疗效差异不大，后者不良反应较少，相对更安全[14]。③腹腔镜下治疗肝囊肿可作为上述硬化治疗失败时的替代或补充方法[15]。腹腔镜下肝囊肿小口放水后用无水乙醇充分硬化囊壁，然后行囊肿去顶引流。手术操作简单，安全有效，尤其适用于靠近膈顶部或口小底大等特殊类型的囊肿[16]。对于巨大肝囊肿，还有学者尝试在无水乙醇灌洗后行开窗大网膜填塞治疗，进一步降低复发率[17]。④超声引导穿刺、标准通道下经皮肾镜技术，治疗肾囊肿效果显著[18]，临床报道逐渐增多。⑤选择性动脉栓塞治疗ADPKD的相关研究日益成熟，适用于维持性血液透析阶段的患者，安全有效[19-21]。

综上所述，ADPKD作为一种累及全身多个系统的遗传性疾病，发病隐袭，危害性大，需要临床上予以关注，早期干预，降低死亡率，改善预后。