12例磷化铝中毒儿童的临床分析及文献回顾

付杰，蒋斐斐，李亚楠，郑爱华，魏广友

（亳州市人民医院儿科，安徽 亳州 236800）

磷化铝（AIP）是应用于粮食储存的熏蒸杀虫剂，本市地处皖北地区，是药材、粮食生产及储存地。磷化铝中毒时有发生，因其发病隐匿，临床症状不典型，病史采集困难，若未能及早发现、治疗病死率高，为临床诊断及治疗带来较大的困难。本研究旨在探讨儿童磷化铝中毒的临床特点、治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析亳州市人民医院2015年7月至2016年9月收治的12例磷化铝中毒患儿的临床资料，其中男5例，女7例；年龄2.25～l2岁，平均（6.15±3.03）岁；住院时间0.2～20 d，平均（5.26±5.97）d；发病时间6～9个月，其中7月份发病率为66.6%，与小麦收割储存时间一致。

1.2 临床特点及辅助检查 12例患儿均以呕吐、面色苍黄为首发症状入院；其中伴有中毒性休克7例（58.3%），精神差5例（41.6%），呼吸衰竭3例（25.0%），应激性高血糖3例（25%），血钾偏低3例（25.0%），心力衰竭2例（16.7%），心律失常（室颤伴发室速）1例（8.3%），头痛、腹痛1例（8.3%），胸闷1例（8.3%），肝功能损害1例（8.3%）。

1.3 方法 均予卧床休息，吸氧或机械通气改善氧合，生命体征监测，糖皮质激素防治肺水肿，奥美拉唑护胃，保持主要脏器功能，补液促排等治疗。存在顽固性低血压或休克患儿积极给予血管药物（多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺）、扩容、纠正酸中毒等抗休克治疗，使血压维持在正常范围内。

2 结果

本研究12例磷化铝重患儿，其中治愈9例，救治无效死亡3例，死亡率为25%；多在入院后4～27 h内死亡。

3 讨论

AIP是一种杀虫高效复方熏蒸剂，每片重约3 g，其中含有效磷化铝66%，28%为氨基甲酚胺，其他成分为石蜡和硬脂酸镁。磷化铝遇水后能够释放出磷化氢气体，而氨基甲酚胺能够分解成氨气和二氧化碳气体，以调节磷化铝在空气中的分解速度和防止自燃。磷化铝在空气中浓度多达到14～42 mg/m3，于浓度10 mg/m3下6 h即可出现中毒症状，浓度为1 390 mg/m3时，可立即致死。研究[1-2]发现，人类口服磷化铝20 mg/kg即可致死，口服1.5 g以上存活率较低，而本研究中毒患儿死亡率为25%。目前尚无特效解毒药，其中吸入、误服、自杀、防护不周而污染皮肤是常见的中毒途径，本研究12例患儿均为同室吸入中毒，考虑此途径是儿童中毒的主要原因。目前死亡原因考虑是磷化铝释放出具有剧毒的磷化氢气体，通过作用于线粒体上阻断细胞色素氧化酶、氧化磷酸化和电子传递，导致细胞能量代谢障碍[3-4]，使细胞变性、坏死，造成人体多器官功能损害[5]，最终危及患儿生命。

无论经何种途径中毒，因磷化氢是一种全身性毒剂，其临床表现基本相似。目前研究发现磷化铝中毒儿童的临床特点为：①中毒数分钟内可出现恶心、呕吐等胃肠道症状，其原因与毒物直接作用于胃黏膜有关，上述12例患儿病程中均有恶心、呕吐症状与文献[3]一致。②磷化铝中毒通过抑制心血管中枢导致持续性低血压的主要原因是周围血管扩张和心肌细胞损害。研究发现磷化氢中毒引起低血压的发生率为34.8%，休克的发生率可高达52%[6]，故考虑心血管系统的损伤对患儿预后影响最大，也是患儿死亡的主要原因[7-8]。③可伴有呼吸困难、呼吸衰竭等呼吸系统症状。④严重中毒的患儿因低血压休克状态也可有意识障碍等神经系统症状及肝功能损害造成转氨酶的升高，而肾功能不全则造成少尿或无尿[9]。

实验室检查暂无明显特异性指标。目前严重中毒患儿可出现肝肾功能异常，蛋白尿、镜下血尿、管型尿[10]，研究[11发现有84.8%的中毒者因心肌及肝脏细胞损害导致高血镁。64%的中毒患者血清淀粉酶升高]，李俊卿等[12]研究发现中毒第1、7天血磷浓度均明显增高。

3.1 诊断 儿童磷化铝中毒早期症状多不典型，多以恶心、呕吐等胃肠道症状入院；若家属不能提供毒物接触史，极易误诊为急性胃肠炎、心肌炎等，造成诊断困难，甚至延误最佳抢救时机造成重大医疗纠纷。因该类中毒发病多为群发，其中年龄越小死亡率越高，其原因考虑与硫化氢气体比重高于空气，位置越低硫化氢浓度越高，小儿身高偏低，吸入量多、耐受差有关。范桂香等[11]研究发现，AIP中毒的呕吐物具有典型的鱼腐败气味，呼出气体硝酸银试验阳性率50%，而胃内气体阳性率则高达100%。另外，脑表面出血、肝细胞充血肿胀、肺水肿、气管上皮细胞变性是磷化铝中毒患者尸检所见[13]。

3.2 治疗

3.2.1 促进毒物排出 无论服毒时间长短均应彻底洗胃和导泻，可减少毒物吸收。目前多位学者提出食用油洗胃疗效确切[14-16]。因磷化铝经过高锰酸钾氧化后转变为磷酸盐[17]，减少了磷化铝的毒性，因此，也有学者主张用l∶5 000高锰酸钾溶液进行洗胃，但另外一部分学者则认为高锰酸钾溶液含有一定量的水分，会增加磷化氢气体的释放，加重中毒，故该洗胃方法疗效存在争议，有待进一步研究证实。目前实验发现口服磷化铝释放出磷化氢，导致胃肠道磷化氢气体压力过大可加重中毒症状，故洗胃后应尽可能吸尽胃内液体并持续胃肠减压进行排气[15-16，18-19]。另外有学者认为，洗胃后可给予甘油或液体石蜡30～50 mL胃管内注入，可溶解磷化物从而减少胃肠道的吸收[20-21]，减轻中毒症状，而吸入中毒者应迅速就医抢救。

3.2.2 抗休克治疗 持续性、顽固性低血压是患者死亡的主要原因，张长江等[22]发现，患者如发生严重的低血压状态和代谢性酸中毒会导致预后极差。故治疗过程中应积极给予吸氧，呼衰患者及时机械通气改善氧合；病情危重持续性或顽固性低血压者可给予脉搏指数连续心排量（PICCO）进行血流动力学监测指导治疗，尽早行深静脉置管应用多种血管活性药物持续泵入使血压维持在正常范围内。因磷化氢中毒造成细胞内能量耗竭，导致心肌功能抑制，从而出现低心排出量综合征，同时，低灌注造成严重代谢性酸中毒及高乳酸血症导致全身外周血管阻力下降，导致更为严重的低血压。因此，在血管活性药物应用的同时应积极给予液体复苏[23]，尽早纠正顽固性低血压与休克状态，提高抢救成功率。

因磷化铝可刺激胃酸分泌，进而增加磷化氢的产生，应予H1受体拮抗剂和抗酸剂以减少胃酸分泌。在组织缺氧时，细胞色素C可通过对组织的氧化、还原等酶促作用，改善细胞呼吸与促进物质代谢，进而改善细胞内的呼吸抑制。

随着血液净化技术日益完善与成熟，已成为治疗重度磷化铝中毒最有效的方法之一。连续性肾脏替代治疗（CRRT）可通过清除毒素炎性因子，纠正电解质紊乱和酸碱失衡，进而降低多器官功能障碍综合征（MODS）的发生率，提高临床抢救成功率[24-25]。为快速清除毒物，缩短抢救治疗时间，提高抢救成功率，减少严重并发症，应在6 h内进行HP联合CVVH治疗急性重度磷化铝中毒患者[26]。本研究中1例重度中毒患儿虽积极行CRRT、机械通气，但最终死亡，考虑死亡原因与中毒后至进行CRRT时间有关。

磷化铝对人体毒性大，其使用剂量及方法具有严格的规定。而儿童中毒多因家长未能认识其毒性特点、在磷化铝熏蒸过程中同室居住导致。故应加强对民众宣传教育，使其了解磷化铝的毒性及相关防范内容，以避免误吸、误服等集体中毒的发生。