冠脉钙化病变治疗最新进展

刘诗琦

昆明医科大学 云南省第一人民医院，云南 昆明 651000

引言:作为冠状动脉病变的一个重要特征，冠脉钙化病变普遍存在于冠心病患者中。据临床相关研究指出，冠脉钙化病变在冠心病治疗、心血管事件预防、心血管危险分层等方面具有十分重要的临床意义[1]。基于此，本研究重点分析了冠脉钙化病变的发生机制和影响因素，并探讨了该类疾病的介入治疗策略等内容。

1 冠脉钙化病变的发生机制与影响因素

1.1发生机制 冠脉钙化病变是一种慢性炎症性疾病，易受炎症刺激、氧化应激、机械损伤等因素的影响，导致细胞外基质矿化的同时，还会在血管壁内大量沉积钙磷复合物，造成患者血管壁僵硬，进而降低其顺应性[2]。由于钙化反应的出现位置不同，临床可将冠脉钙化病变划分为：①内膜钙化：钙化病变已经影响到了患者的血管腔，多位于内膜或内膜下等部位，容易对冠脉支架手术的实施造成阻碍；②深部钙化：病变位置多处于斑块底部靠近血管外膜的部位。研究发现，内膜钙化主要是指钙磷复合物在患者粥样斑块脂质坏死核内发展并沉积的过程，常见于动脉粥样硬化斑块部位，同时也是判断冠脉粥样硬化病变的突出标志；深部钙化多发生于患者的小动脉、主动脉壁等位置，并与表浅钙化具有不同的发生机制，易受糖尿病、肾脏疾病、钙磷代谢紊乱等因素的影响[3]。刘圆、唐姮等学者认为，深部钙化的发生不仅会导致血管僵硬，而且会降低血管调节性，增加心血管事件的发生风险。按照形成动脉钙化的调控过程和炎症反应，也可将其分为中层钙化、动脉粥样硬化性钙化等类型。中层钙化主要是指发生于患者动脉中层的退行性病变或钙质沉积现象，该问题的出现多与糖尿病、患者年龄、肾脏疾病等因素相关；动脉粥样硬化性钙化主要是指有钙质沉积于患者的血管壁，该类征象的出现往往与炎症反应、动脉粥样硬化等因素具有密切关系。因此，炎症反应是连通动脉粥样硬化与动脉钙化的重要"桥梁"。

2 冠脉钙化病变的治疗策略

由于手术治疗冠脉钙化病变具有远期预后不良、并发症多、通过性差等疾病特点，如不在发病早期进行有效治疗，不但会增加介入治疗手术的失败率，而且易导致血管急性闭塞等问题。因此，在现代医学技术飞速发展的当下，如何开展冠脉钙化病变治疗仍然是临床热议的一个重要话题。

冠脉钙化病变的发生位置、病灶大小、钙化程度、深浅程度等因素不但决定了冠状动脉介入治疗方式的选择，同时也会影响血管重建效果。如果发现严重冠状动脉内膜钙化病变患者，仅凭单一经皮冠状动脉介入术难以获得显著效果，而且还会增加治疗难度和风险。因此，在疾病治疗过程中，临床医师应谨慎考虑如下问题：①冠脉钙化病变的发生常常伴随着血管扭曲、血管成角等问题，影响球囊扩张反应的同时，还会提升介入器械的通过难度，增加支架脱载、导丝断裂、介入器械无法到达指定位置、支架纵向压缩等不良事件的发生风险。②作为一种高阻力病变，冠脉钙化病变的发生容易造成球囊无法扩张、球囊破裂等问题，如果进一步提升扩张压力，则会导致冠脉穿孔、破裂、无复流、急性心包压塞等严重并发症。③如遇严重冠脉钙化病变患者，由于血管严重狭窄，血管弹性明显丧失，再加上管腔迂曲、血管成角等因素的影响，难以顺利通过介入器械，提升治疗难度的同时，还会造成导丝断裂、支架膨胀不全、急性血栓、支架脱落等不良事件。

充分考虑上述问题后，针对冠脉钙化病变的治疗，需要根据患者的病变情况灵活选择治疗方案：

(1)冠脉斑块旋磨术：作为处理重度冠脉钙化病变的重要手段之一，冠脉斑块旋磨术在临床中的应用能够消除各类形态学的血管内斑块。据郑泽、柳景华等学者研究指出，冠脉斑块旋磨术联合药物洗脱支架置入治疗能够获得理想的临床治疗效果。若不对钙化病变实施预处理，容易破坏药物洗脱支架表面的聚合物药物涂层，抑制抗血管内皮细胞增生的同时，还会加重钙化负荷，影响药物的渗透。如遇冠脉重度钙化伴血管腔重度狭窄的患者，由于球囊无法通过病变部位，导致难以获得良好的扩张效果。因此，在置入药物洗脱支架前，对钙化病变患者实施冠脉斑块旋磨术具有十分重要的临床意义。经旋磨术治疗后，患者的血管腔可逐渐恢复平滑，提高支架释放质量，从而避免支架内血栓、再狭窄等术后并发症的出现，帮助患者积极改善钙化病变。

(2)经皮冠脉介入术：如遇轻、中度钙化病变(该处仅需要说明治疗方法，无需说明轻、中、重度钙化病变的相关定义)患者，临床仍然可以将经皮冠脉介入术当做主要的治疗方式。

(3)切割球囊：有关研究资料表明，在轻、中度钙化病变患者治疗中采用切割球囊具有一定作用。切割时，应严格控制操作压力，以免压力过高造成刀片嵌顿等不良事件。但不建议重度钙化病变患者接受切割球囊治疗。

(4)冠脉旁路移植术：如遇重度钙化病变患者，且合并下列不良情况，建议在临床治疗中选择冠脉旁路移植术。不良情况：①严重心功能障碍者；②内膜撕裂病变者；③血管成角病变者(成角≥60°)；④溃疡性病变或形成血栓者；⑤导丝无法通过者；⑥长弥漫性病变者。

(5)综合方案：超低速旋磨术(超低速旋磨定义为旋磨转速在110000-130000转之间，促使冠脉在旋磨处理后获得更大的有效管腔)+切割球囊(选择比靶血管直径小1号的尺寸)+药物洗脱支架。该联合治疗方案主要适用于冠状动脉缺血、重度狭窄，且存在内膜重度钙化的患者。超低速旋磨术在临床中的应用能够帮助患者改善支架的膨胀度和通过性，进而取得理想的即刻管腔获得；切割球囊的实施可以利用锋利刀片纵行切开患者血管壁浅表的纤维斑块、钙化环等相关物质，降低远期再狭窄等不良事件的发生风险，再联合药物洗脱支架，不仅能显著增加最小管腔面积，帮助患者获得较大的即刻管腔面积，而且可以改善远期效果，避免相关并发症的出现。

4 结 语

临床治疗冠脉钙化病变患者时，应该充分评估冠脉斑块钙化的严重性，探明患者的发病原因，详实掌握其发病情况，促使临床医师制定科学、合理的治疗策略，减少手术相关并发症的同时，还能促进患者的康复及预后，进而增加获益。