人工流产术后生殖道感染

吴文湘 于晓兰

北京大学第一医院(100034)

我国人工流产现况有以下特点：一是总数居高不下，并有潜在增长的趋势；二是年轻、未育的比例高，25岁以下妇女占比47.5% ，其中未育妇女占比高达49.7%,首次妊娠人工流产占比为 35.8%；三是重复流产率高且间隔时间短(55.9%)[1]。生殖道感染是人工流产手术主要并发症之一，手术流产次数多，生殖道感染发生率也相应增加[2]。手术部位感染作为妇科手术最常见的并发症，即使术前和术中进行充分消毒可减少术后感染，但也无法完全避免手术部位的感染[3-4]。在未接受预防性抗生素治疗的患者中，流产后子宫内膜炎的发生率为5%～20%[5]。流产后感染的发生率国内文献报道为0.1%～4%[6]。但是流产后感染可能导致严重的后遗症[7]，影响再次妊娠结局。因此，要重视人工流产术后生殖道感染。

1 病因及诊断

流产后感染是指妇女流产后2周内由于致病菌的感染而发生的盆腔炎性疾病(PID)。主要原因：①术者无菌操作不规范，消毒不严格，操作时不慎将致病菌直接带入宫腔导致感染；②手术指征掌握不严，术前对生殖器官炎症未行筛查或筛查后未规范治疗，使各种下生殖道感染上行所致；③术中出血过多、术后残留物及软产道损伤增加感染几率；④生殖道内存在潜在性致病菌，手术使机体抵抗力下降导致感染。

由于流产后感染的严重程度及范围不同，临床表现各异，一般出现在术后2周内。常见症状有发热、下腹痛、阴道分泌物增加、混浊或呈脓性状。妇科检查子宫及附件压痛、宫颈举痛、阴道或宫颈有异常分泌物，有时伴有盆腔炎性包块。实验室检查白细胞总数增高。依据2周内有人工流产手术史，合并有生殖道感染的症状、体征，以及实验室检查即可诊断流产后感染，诊断标准可参考中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组发布的盆腔炎症性疾病诊治规范[8]。

2 主要病原体

涉及阴道和会阴的妇科手术感染多由革兰阴性杆菌、肠球菌、B组链球菌和厌氧菌引起，术后盆腔脓肿多与厌氧菌感染相关[9]。人工流产手术引发的生殖道感染主要为上生殖道感染，表现为盆腔炎性疾病。近年来性传播感染(STI)患者年龄趋于年轻化，美国疾病控制与预防中心(CDC)报道[10]，美国每年约有1900万新发STI病例，其中约半数为青少年和20～24岁的年轻人。2015年美国CDC性传播疾病诊治规范中指出，PID的主要病原体是沙眼衣原体和淋病奈瑟菌[11]。需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体等也参与PID的发生。大量证据表明，约10%～35%宫颈沙眼衣原体感染者在流产后发生子宫内膜炎，而无宫颈感染的发生率仅为2%～10%[12-13]。生殖道沙眼衣原体感染率国内外报道不一，妊娠期感染更倾向于年轻女性(<25岁)[14]。张帝开等[15]对161例未婚青少年在人工流产术前行宫颈分泌物沙眼衣原体检测，结果显示沙眼衣原体感染率23.0%，明显高于正常体检人群。

我国关于PID的主要病原体的研究文献较少，有限的数据显示，我国住院治疗的PID的最常见的致病菌是大肠杆菌和表皮葡萄球菌[16-18]。张靖霄等[19]采用全自动细菌微生物鉴定仪对82例人工流产术后妇科感染患者进行病原学检查，结果显示主要病原菌为大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌。

3 治疗

人工流产术后一旦发生感染，治疗原则以抗生素治疗为主，必要时行手术治疗。治疗主要针对病原体，积极做病原学检查和药物敏感试验选择抗生素。由于流产术后感染多为混合感染，在药物敏感结果得出以前，可根据经验选择广谱抗生素覆盖可能的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等。淋病奈瑟菌感染首选头孢菌素类药物治疗，沙眼衣原体及支原体感染首选大环内酯类或四环素类药物。

有效抗生素治疗的同时，检查宫腔内有无残留组织物，如果感染合并宫腔内组织残留，应在控制感染的同时行清宫术。

抗生素根据感染的严重程度选择静脉或非静脉给药，及是否需要住院治疗，以下情况可以考虑住院治疗：不除外需急诊手术、输卵管卵巢脓肿、妊娠、眩晕、呕吐、高热、依从性差、药物耐受性差者。抗菌药物治疗至少持续14 d。

非静脉给药有两种方案：①β‐内酰胺类抗生素：头孢曲松250 mg，肌内注射，单次给药；或头孢西丁2 g，肌内注射，单次给药，之后改为其他二代或三代头孢菌素类药物口服，如头孢唑肟、头孢噻肟等，至少14 d。如所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.4 g，口服，1次/12h；为治疗非典型病原微生物，需加用多西环素 0.1 g，口服，1次/12 h或米诺环素 0.1 g，口服，1次/12 h，至少14 d，或阿奇霉素0.5 g，口服，1次/d， 1～2 d后改为0.25g，1次/d，共5～7 d。②氧氟沙星0.4 g，口服，2次/d；或左氧氟沙星0.5 g，口服，1次/d；加用甲硝唑0.4 g，口服，2次/d；或莫西沙星0.4 g，口服，1次/d。

静脉给药方案有4种，分别为以β-内酰胺类、喹诺酮类、β-内酰胺类联合酶抑制剂类，以及克林霉素加用庆大霉素。静脉给药应在临床症状改善后持续静脉给药至少24 h，然后转为口服药物治疗，总治疗时间至少持续14 d。

对于药物治疗的PID患者，应在72 h内随诊，明确有无临床情况的改善，如退热、腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、子宫颈举痛减轻等。如果未见好转则建议进一步检查并调整治疗方案。

如果药物治疗中出现以下情况应及时考虑手术治疗：①药物治疗无效，药物治疗48～72h体温持续不降、感染中毒症状未改善或炎性包块增大；②盆腔脓肿破裂，出现明显腹膜炎体征。手术包括B超引导下脓肿穿刺引流术、病灶去除术、附件切除术等，手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状况等全面考虑，原则应以切除病灶为主，具体可以参考盆腔炎症性疾病诊治规范(2019修订版)[8]。

4 预防

首先，下生殖道感染的大部分女性患者无明显症状或症状不特异，所以术前需要关注无症状的生殖道感染人群，重视生殖道感染的规范化治疗。

人工流产术后发生上生殖道感染的高危人群：术前1个月内诊断的生殖道感染者、STD高风险人群(年龄≤25 岁、新性伴或多性伴、性伴患有非淋菌性尿道炎、宫颈有黏液脓性分泌物者、PID病史者及STI患者[11])及感染性流产(表现为发热或血象升高或盆腔炎体征)。

建议人工流产术前常规行妇科检查。非高危人群人工流产术前应行妇科检查和阴道分泌物检查，包括清洁度、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌、细菌性阴道病，阳性结果者给予规范化治疗。高危人群推荐除了常规阴道分泌物检查，还应该筛查沙眼衣原体、淋病奈瑟菌，阳性结果者给予规范化治疗[20-22]。数据显示宫腔手术时，宫颈沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、支原体易导致生殖道感染，建议在宫腔手术前进行宫颈感染相关微生物检查[23-24]。

其次，建议规范化预防性应用抗生素，以降低人工流产术后PID的发生。一项荟萃分析结果显示，早孕期手术流产的预防性抗生素使用可减少41%的术后感染率，不论分析任何一个亚组，抗生素的保护作用都是显而易见的，包括有PID病史、无PID病史女性以及术前衣原体检测阳性的女性[25]。一项随机对照研究显示，与筛查和治疗策略比较，普遍性的预防治疗在减少感染方面占优势[26]。

国外文献及指南推荐，人工流产术前1小时单次口服多西环素200mg或阿奇霉素500mg或甲硝唑1g[27-29]。2018加拿大妇产科学会推荐，所有接受手术流产的妇女都应接受术前预防性抗生素治疗,推荐强力霉素、甲硝唑以及β-内酰胺类抗生素[22]。

2019年《人工流产手术预防性抗菌药物应用的中国专家共识》推荐具体的用药方法：术前选用单次单一抗菌药物预防感染，首选口服给药，可酌情静脉给药，如应用麻醉镇痛技术实施的人工流产手术，口服给药时机为术前1～2小时，静脉给药时机为术前0.5～2小时[30]。同时，术中严格无菌操作，减少宫颈损伤、出血、吸宫不全等并发症；术前发现生殖道感染及时采用抗菌药物治疗等措施都能对术后的感染起到一定预防作用。

综上所述，积极防治人工流产术引起的生殖道感染对女性的生殖健康有着重要的意义。为流产女性提供全面的流产后关爱的优质计划生育服务，也是降低重复流产，从而降低术后生殖道感染发生的一项重要有效措施。