清宫后宫颈部凶险型侵袭性葡萄胎1例并文献复习

赵 帅 李理想 郭君武

1.郑州大学第二附属医院(450014)；2.河南省肿瘤医院

1 临床资料

患者，女，50岁，因“停经59天,阴道不规则流血14天”就诊于本院。尿妊娠试验阳性。患者平素月经较规律，初潮年龄15岁，孕7产1，人工流产6次，顺产1男婴。彩超检查：子宫前位8.6×9.5×7.4cm，内膜0.4cm，宫壁回声不均匀，宫腔及基层见大面积不均质回声，范围8.1×4.9cm。肌层最薄处0.6cm。肺CT：右肺上叶结节，建议隔期复查。血绒毛膜促性腺激素(HCG)122049.17mIU/ml。临床诊断：葡萄胎。遂行B超监护下清宫术，术后血HCG14939.00mIU/ml，术后病理报告：宫内容物内见绒毛，绒毛有水肿变性，滋养层细胞增生，符合完全性水泡状胎块。出院后血HCG复查第1周：6400 mIU/ml，第2周14565.38mIU/ml，第3周22887.49mIU/ml。门诊以“妊娠滋养细胞肿瘤”再次收入院。妇科检查：宫颈膨大4.0×5.0cm，表面呈紫蓝色。彩超：子宫前位，正常大，内膜厚0.7cm。宫颈内见5.1×3.8cm不均质低回声，界限欠清，形态欠规则，内无血流。胸部CT提示两肺多发结节，考虑转移所致。

入院后根据病史、辅助检查，采用FIGO分期，诊断为侵蚀性葡萄胎(III，6)，给予5-氟尿嘧啶1400mg治疗，复查血HCG2 1672.19mIU/ml。彩超示：宫颈6.8×6.0cm，回声不均，内未见血流信号。病情进展快，宫颈病灶体积较大，切除子宫可能出现大出血，且子宫动脉给药可提高局部药物浓度，遂行子宫动脉造影、药物灌注、右侧子宫动脉栓塞术及左侧子宫动脉内置管术。经子宫动脉置管直接给予5-氟尿嘧啶1400mg 3次，复查化疗后血HCG第1天7859.11mIU/ml, 第3天4128.86 mIU/ml， 第6天1995.94 mIU/ml。患者无生育要求，结合患者及家属意愿，在全麻下行经腹筋膜外全子宫切除术。术后病理结果：子宫底及宫颈管处内有出血坏死，肌壁内见少量增生的中间型滋养细胞，子宫底局部肌壁浅肌层内有出血、坏死，内见有水肿绒毛，滋养层细胞增生，符合侵袭性水泡状胎块。术后继续监测血HCG 954.47 mIU/ml。并给予与5-氟尿嘧啶(5-FU)1300mg+放线菌素D(ActD)300μg联合化疗8天，胸部CT提示双肺结节影较前减少,脑部CT未见异常，第3次化疗后血HCG转阴，肝肾功及血常规未见明显异常，继续给予5-FU 1400mg+ActD 300μg联合化疗方案两次。目前患者已随访1年半，定期复查血HCG及胸部CT未见异常且无复发。

2 讨论

妊娠滋养细胞疾病(GTD)是一种妊娠相关疾病，由葡萄胎，侵袭性葡萄胎和转移性葡萄胎，绒毛膜癌，胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)，上皮样滋养细胞肿瘤(ETT)等组成。PSTT与ETT合称为中间型滋养细胞肿瘤(ITTs)，为罕见的滋养细胞肿瘤类型。葡萄胎发展为妊娠滋养细胞疾病的概率分别为18%～29%、1%～5%。负压清宫后患者的随访及管理为治疗葡萄胎良好结局的关键，预防性化疗不常规推荐，一方面增加耐药风险，另一方面不能彻底预防恶变，随访不充分，增加GTD的诊断时间，延误治疗[1]。但当出现：①HCG>100000U/L；②子宫明显大于孕周；③年龄>40岁；④重复性葡萄胎；⑤卵巢黄素化囊肿>6cm且持续时间长，极易转为妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)，局部侵犯和转移几率分别为31%和9%[8]，可常规行预防性化疗,甲氨蝶呤单药化疗是临床首选治疗方案[9]。冯凤芝等[2]研究50岁以上葡萄胎患者预防性化疗可减少GTD的发生率。

侵袭性葡萄胎是一种常见滋养细胞肿瘤，常由葡萄胎发展而来，诊断主要根据血HCG测定：持续3周、4次高水平平台状态(±10%)或持续2周、3次上升(>10%)。影像学证据支持诊断但非必须。向阳等[3]建议诊断GTD后应行胸部CT检查以明确分期，胸部CT阳性者应行CT、核磁等影像学检查可明确是否肝、脑转移。国际妇产科联盟(FIGO)妇科肿瘤委员会制定的临床分期为GTD选择治疗方案、评估治疗效果及预后提供重要依据，指示：≤6分为低危，≥7分为高危，低危患者选择单一药物化疗，如疗效不佳、血HCG显著升高、转移灶进展等，可联合化疗；高危患者选择联合药物化疗[4]，HCG水平恢复正常后，需巩固化疗2～3个周期。

滋养细胞肿瘤易于侵袭血管，容易发生大出血，近几年动脉插管化疗、栓塞等。在GTD治疗中起到重要作用。根据肿瘤部位、期别、化疗药物等不同，采用不同的动脉插管化疗方式。本病例根据造影提示选择左侧子宫动脉保留导管，术后持续动脉给药两天以保持5-Fu血药浓度。赵峻等[5]指出动脉插管直接给药法可直接作用于肿瘤供血动脉，较静脉给药浓度高，副作用少。对于较凶险的侵袭性葡萄胎，采用动脉栓塞可减少患者失血量，减少输血和感染的发生。动脉栓塞置管可持续滴注化疗药，保留置管2～8d。

滋养细胞肿瘤病理特点：①侵袭性葡萄胎；②绒癌，免疫组化结果hCG强阳性，P63及HPL呈阴性[6]。③胎盘部位滋养细胞肿瘤，肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构，呈单一或片状侵入子宫纤维之间，缺乏细胞滋养细胞和合体滋养细胞，血管壁可被肿瘤细胞代替。免疫组化染色见hPL阳性、部分hCG阳性[7]。④上皮样滋养细胞肿瘤，由单核中间型滋养细胞组成，肿瘤坏死呈地图样，宫颈上皮细胞被肿瘤细胞取代，免疫组化雌激素受体、孕激素受体阳性，细胞角蛋白、α-抑制素阴性[6]。

本病例患者，50岁，人工流产史6次，血HCG 122049.17mIU/ml，为葡萄胎高危因素，患者依从性良好，清宫后定期随访。持续两周血HCG显著升高后再次就诊。诊断侵袭性葡萄胎后行MTX化疗，血HCG下降不理想，行子宫动脉栓塞术、子宫动脉插管术后血HCG下降尚可。冯凤芝等[2]指出：50岁以上GTD患者，化疗耐受性差，副反应早且重，如无保留子宫意愿可行手术治疗缩短治疗周期；患者及家属欲减少治疗周期，无保留子宫意愿，遂行全子宫切除术。

本文患者侵袭性葡萄胎病灶位于宫颈，与周围组织密切，病情进展快，肺部转移，年龄较大，综合以上高危因素，综合评估患者身体耐受情况，给予双药联合化疗，术后联合化疗3个疗程后hCG转阴，继续化疗2个疗程，定期随访。本案例学习到：侵袭性葡萄胎病情复杂，有些病情进展快，需到综合医院积极就诊。不止药物化疗、手术后的化疗，随着放射技术的进步，动脉插管化疗、栓塞等方法将在GTD治疗中起到至关重要的作用。