医院制度管理建设实践*

——周红霞 宋 婕 景 荣 杨玉清

新疆维吾尔自治区人民医院 新疆 乌鲁木齐 830000

医院制度是为了维护医院正常的工作秩序，保证医院各项工作正常开展而依照法律、政策等制定的具有内部约束力的文件[1]。医院制度建设是医院精细化管理的一项重要内容，对医院高质量发展起到了积极的推动作用，强化制度建设是提升医疗质量、实现内涵式发展的重要保障。新疆某三甲医院以建立现代医院管理制度为统领，以提高员工及患者获得感、幸福感为目标，对医院所有制度进行梳理，对存在的问题进行分析，成立医院制度管理委员会，制定《医院制度管理制度》，建立健全医院制度体系，明确制度建设路径，做到了制度建设的闭环管理。

1 制度建设问题分析

2017 年，国务院办公厅发布《建立现代医院管理制度的指导意见》；2018年，国家卫生健康委、国家中医药局会同国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部、国家医保局等部门联合下发了《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》，在全国范围内遴选确定148家医院，作为建立健全现代医院管理制度的试点医院，该院被确定为试点医院之一。之前，医院使用的制度是2012年修订的，部分制度已不适应医院发展要求，为适应新形势，医院组织人员对全院规章制度进行梳理，医院制度存在以下几方面的问题：

1.1 缺乏系统性

医院是三级甲等公立医院，同时还是教学医院，各项制度由各行政职能部门按照分工制订，缺乏从医院层面的统筹考虑，且部门之间缺乏沟通，一些涉及多部门交叉的制度存在前后矛盾、重复制定等现象，制度管理不成体系。

1.2 制度更新、修订不及时

医院对制度的管理缺乏与时俱进意识，当国家政策法规、医院的外部环境、内部发展战略目标发生变化或工作方式发生改变时[2]，不能及时调整制度，也没有针对制度实施过程中存在的问题进行修订；一些制度“试行”了好些年，一直没“转正”。以上问题致使制度的修订和更新延迟，影响甚至阻碍了医院的发展。

1.3 缺乏监督

医院各职能部门根据分工制定相关制度，存在个别科室将制度写在纸上、挂在墙上，但没有应用到行动中；没有制度主管部门，制度的执行缺少监管，部分制度形同虚设。

2 制度建设路径

针对医院制度建设中存在的问题，为加强医院制度管理，结合医院实际情况，该院制定了《医院制度管理制度》，明确了制度制定原则，进一步规范了制度制订流程，加强了制度执行、培训、监督管理。

2.1 明确制度制定原则

2.1.1 合法合规原则 医院制度制定要以卫生行业法律法规、行业法规、标准以及医院及各职能部门职责、业务分工为原则，以综合医疗相关制度《三级综合医院评审标准实施细则》(2011 年版)，医院使命、核心价值观、愿景及发展目标为依据，按照现代医院管理制度建设要求进行进行梳理，制定医疗、护理及行政职能部门管理制度及规范，指导临床科室及行政职能部门开展工作，确保医院各项工作的顺利开展。

2.1.2 整体性和统一性原则 医院制度的制定要求遵循整体性、统一性原则，在认真梳理原有制度体系基本框架的基础上制定了《医院制度管理制度》，明确制度制定的标准与原则，各项制度之间的有效衔接，条文简洁精要，便于阅读、理解，不易产生明显歧义，杜绝冗长或模棱两可的规定。工作流程通畅、可执行性强、权责清晰，既要考虑制度的实用价值，又要考虑其他制度中有无针对此项问题的相关规定[3]，避免制度间重复规定。

2.1.3 以人为本的原则 以人为本建立的医院规章制度，既是创造优秀医院文化的重要前提，又是优秀医院文化得以维护、延续、发展和进步的基本保证。医院制度建设要始终坚持以人为本，紧紧围绕医院的发展目标，始终牢记医院的神圣使命，构建医院优秀文化，不断提升依法治院水平，提高医院管理运行效能。人既是制度的制定者，也是制度的执行者，加强医院制度建设，保障医务人员及患者的合法权益不受侵犯，一是要坚持以患者为中心，医疗质量是医院工作的生命线，建立健全医疗质量管理制度，规范医疗行为，梳理优化就医、诊疗流程，提升患者就医获得感、幸福感。二是要坚持以员工为主导，坚持正确用人导向，充分体现公开、公平、公正原则，让每位员工有尊严、有归属、有获得感。

2.2 规范制度制订流程

为集中统一管理医院规章制度，医院成立由院领导及职能部门负责人组成制度管理委员会，委员会下设办公室，挂靠医院办公室。委员会负责医院规章制度的管理工作，同时对医院各类制度的起草、会签、公示、审核、批准、培训、执行、监管和作废等进行统一规定，明确了制度制定流程。

2.3 强化制度执行

2.3.1 坚持“三公”原则 制度执行过程做到公正、公平、公开。医院坚持制度面前人人平等，不搞特殊，由部门负责人带头加强制度内容宣传，规范制度建设，做到医院全体人员遵守制度，共同维护制度，监督制度实施，保证制度的严肃性和权威性不受侵害。制度面前一视同仁，出台一项，执行一项，布置一项，落实一项，要明确责任，严格执行[4]。

2.3.2 加强培训 由制度管理委员会根据制度内容设计适宜的培训计划，包括培训方式、培训要求和内容、培训材料和培训结果测试等，采用集中培训、网上培训、书面培训等多种方式，旨在相关人员掌握制度内容。

2.3.3 执行监管 制度管理委员会与制度起草部门共同制定制度的执行监管计划，对制度落实情况进行监管，并形成常态化的监管机制。

2.4 制度完善与修订

2.4.1 修订周期 全院性制度原则上每 3 年修订一次，必要时可提前或推后，由医院制度管理委员会启动全院性制度修订工作。根据行业要求、制度执行监管评估和相关员工反馈意见，制度主管部门可随时启动制度的修订工作。

2.4.2 各部门对本部门已公(发)布且执行的所有制度进行评估 明确制度的必要性、适用范围和可执行性，对于不适应医院发展要求、不适应管理工作流程的制度[5]，以及可操作性不强的制度进行废止或调整，并提出制度“保留、修订、新立、废止”的处理意见，经业务分管院领导审批，提交医院制度管理委员讨论后，明确各部门具体的制度建设清单[6]，落实具体修订人或核对人，由指定的审核人复核。

3 医院制度体系化建设实践

科学规范的制度是医院高效运行的重要基础，是推动医院转型创新发展的核心，是医院管理理念、管理思想和管理战略有效落地的根本保证[7]。 历时半年时间，按照《医院制度管理制度》的标准和要求，对全院1 278个制度文件进行反复修订，新增规章制度200余个，在医疗质量与医疗安全、医院财务、绩效考核、科学研究、医学教育等方面建立起覆盖医疗服务全过程的医院管理制度[8]，加强了部门间协作与沟通，促进了团队建设。

3.1 建章立制，加强医院章程学习

该院根据《国务院关于建立现代医院管理制度的指导意见》《关于加强公立医院党的建设工作的意见》等国家有关法律法规，结合医院实际，制定了医院章程，该章程通过院党委会和职工代表大会审议后在全院实行。为使全院职工了解医院章程，充分认同了解医院发展远景、价值观，以及发展内涵和建院精神，章程制定后，由医院办公室负责组织全院中层干部学习医院章程。同时，将章程内容点对点通过医院OA办公系统发送至医院各部门负责人邮箱，要求组织科室人员学习。制度管理委员会联合医院办公室、人力资源部、党委办公室、监察审计部、医务部、护理部赴临床科室进行章程的宣讲，并通过举办章程知识问答活动，提高全院职工对医院章程的知晓率。

3.2 丰富文化建设内涵，扎实推进医学人文中心建设

以制度为保障，丰富医院文化建设内涵。医院坚持“人民医院为人民”的组织文化，在制度上构建扁平化的组织结构，减少管理层次，新成立质管办、院感科和博办等部门，赋予医疗人才参与决策的权力，使得核心人才的价值观与组织战略相一致。启动医学人文中心建设，制定《医院医学人文中心建设方案》，将医院文化与制度流程、行为规范贯穿融合，引导全院干部职工弘扬职业精神和医学人文精神，增强职业荣誉感、归属感和使命感。为增强职工的文化认同感，医院为职工提供专业技术与职业发展平台，强化内部人员竞争机制，注重榜样激励作用。同时，落实职工关爱，出台了困难职工及残疾人职工相关规章制度，保障了各类职工的合法权利。通过一系列的医院文化制度建设，树立和弘扬正确的办院理念和职业精神，恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，建设医术精湛、医德高尚、医风严谨的医务人员队伍，培育行业清风正气。

3.3 落实医疗质量与安全管理制度，加强医疗质量与安全管理

为持续提高医疗质量，保障医疗安全，医院成立医疗质量与安全管理委员会，贯彻落实《医疗质量管理办法》，加强医疗核心制度建设。修订完善医院医疗核心制度、医疗安全管理制度300余条、流程500余条。定期组织全体医务人员认真学习与医疗核心制度及法律法规；不定期邀请院外医疗质量管理专家、法律人士来院就医疗核心制度落实医疗质量安全等方面内容进行专题讲座，把各项医疗核心制度和诊疗规范落实到医疗活动的每一个环节，使医务人员逐步养成了严格遵守规章制度，按规程依法行医的良好习惯[9]。加强“三基三严”培训考核。医院通过采用个人自学与科室集中学习相结合、三基理论考试与技能操作考核相结合、全员集中培训考核与重点人员分层分批次考核相结合等方式，学习基础知识，学习新理论、新技术，保障医疗质量与安全。

3.4 加强内部财务管理，保证国有资产安全

医院建立了《医院财务内部控制制度》。同时结合实际情况，编制了《医院内部控制手册》，作为建立、执行、考核医院内部控制的依据。内部控制手册包含了医院各项医疗活动、经济活动、行政管理活动、资产管理、岗位职责、工作流程及风险点控制、药品和耗材采购等相关制度规范，重大事项实现分事行权、分岗设权、分级授权，推行定期轮岗[9]；成立了审计科，负责医院的招投标、人员经费、招聘考试等业务活动的内部监督工作。梳理内控制度600余条，工作流程1 000余条，加强内部风险点控制。

3.5 建立健全科研管理制度

修订完善科研项目管理、质量管理、科研奖励、知识产权保护成果转化推广等制度。借助“一带一路”战略，加强重点学科、重点专科建设，大力推广适宜技术，成功举办了4届项目培训班并开展线上培训，将优质经验分享至邻国，共同提升周边国家疾病诊断、治疗及预防能力，借助国际平台，将医院打造成为立足新疆、面向中亚、争创一流的现代化医院。

出台多项科研管理制度，加大科研激励，出台博士管理制度、医学论著认定制度，成立基础医学与转化部门，负责基础医学的临床转化，与东莞市蒙泰护理用品有限公司成功签订医院首个新型专利“PICC术后辅助握力器”。强化科学管理，提高管理效能；成立医院学术委员会及3个专业管理委员会，加强医院学术管理工作；建立集科研培训、科研咨询、科研设计、实验指导、数据分析、论文撰写、奖项申报及成果转化于一体的医院科研服务体系，为临床开展科研提供全流程、全方位技术支持，科研产出和科研影响力大幅提升。

3.6 强化信息化制度建设

建立健全信息管理制度，强化医院信息系统标准化和规范化建设，优化信息管理决策系统，打造医院精细化数据管理平台，实现了信息系统互联互通。结合医院工作实际，梳理修订了信息化机房管理规章制度、网上报检网站运维管理规定、微信公众平台更新维护管理规定、公文网上办理规章制度、督察督办管理办法等。通过信息化相关制度的建设，进一步明确工作纪律，细化工作责任，用制度规范工作行为，使医院干部职工自觉遵守各项规章制度，提高了工作效率。

4 讨论

4.1 章程是制度建设的基础

章程不仅强调并规定了医院的性质及办院的宗旨，功能定位及发展方向，同时也明确了医院的管理框架以及其具有的责任体系，医院以章程为统领，强化制度建设，不断完善质量安全、财务、科教、人事和监督管理等内部制度规范, 使之成为全体医务人员共同遵守的行为准则和奋斗目标，保证医院健康可持续发展[10]。

4.2 制度建设要保持系统性、连贯性

制度建设要分类清晰，权责清晰，特别是对于多部门交叉的制度，要明确责任部门、协同部门和监管部门。医院作为规模较为庞大的组织，对制度系统性要求较高，缺乏系统性的制度会导致管理混乱与部门间的推诿[11]。在制度制定过程中要实现医院-部门-职工等环节的无缝联结、全面对接，使医院规章制度执行规范化、常态化。

4.3 制度建设要做到具体化

加强医院制度建设，不能照本宣科，要结合医院实际，围绕医院总体目标和愿景，对医院制度建设的各个方面、各个环节、各个要素进行有效管控，准确抓住制度建设中的突出矛盾和问题，精准发力，完善制度[12]；同时要抓好制度落实，务求实效，不搞形式主义，不做表面文章，使医院制定的每项制度都切实可行。

4.4 制度建设要不断创新

制度建设要做到制度种类的创新。近年来，医院知名度提高，中亚周边国家来院就诊的国际患者逐年增多，为了适应新的国际环境，医院对制度种类的创新提出了新的要求。制度建设要注重流程创新，现代医院改革要求管理流程的简化、管理效率的提高[13]。医院制度为管理工作提供了指导，管理流程复杂阻碍着工作效率的进一步提升，简化流程，推行扁平化管理，加强各部门间的协作，可进一步提高工作效率。

4.5 制度建设要做到持续改进

持续改进是制度建设保持先进性和生命力的保障，在制度建设过程中，医院通过对制度反复修订，编制了《规章制度及岗位职责汇编》，但制度建设不是一蹴而就的，需要循环往复、不断优化[14]。将PDCA质量管理运用至制度建设过程中，成立了医院制度PDCA小组，发现问题及时改进，医院上下进行了制度文件的梳理、修订、增补。通过制度的修订、执行、再修订、再执行，建立起了制度建设持续改进机制，使医院制度建设与时俱进，不断推进医院向高质量、高水平、精细化管理方向发展。