传染病医院新冠病毒肺炎暴发后的应对策略

——赵 烁 李六亿 吴安华 刘运喜 袁晓宁 蔡 虻 金 律 马旭东

1 国家卫生健康委医院管理研究所 北京 100044 2 北京大学第一医院 北京 100034 3 中南大学湘雅医院 湖南 长沙 410008 4 解放军总医院第一医学中心 北京 100039 5 北京大学第三医院 北京 100191 6 北京医院 北京 100730 7 湖北省中西医结合医院 湖北 武汉 430015 8 国家卫生健康委医政医管局 北京 100044

截至2021年9月1日24时，据31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团报告，现有确诊病例977例(其中重症病例3例)，累计治愈出院病例89 313例，累计死亡病例4 636例，累计报告确诊病例94 926例，现有疑似病例1例[1]。同期，国内先后发生多起不同特点的本土疫情，其中某传染病医院院内传播引发的本土聚集性疫情引起了社会广泛关注。国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组派出工作指导组，采取快速封控医院，患者、陪护和医务人员疏散管控等积极应对措施，使本次疫情得到及时有效控制。结合本次疫情特点与防控处置经验，浅谈如下。

1 本次疫情原因

该传染病医院是该地区新冠肺炎定点收治医院之一，本次疫情发现的首例确诊病例基因与该院收治的1位境外输入病例基因测序高度同源，为新型冠状病毒德尔塔(Delta)变异毒株。该变异毒株被WHO确认为迄今为止发现的最易传播的新冠病毒变异株[2]。该院未严格落实国家新冠肺炎疫情防控相关要求而导致医院感染暴发，主要存在的医院感染防控漏洞包括：

1.1 在不具备条件时收治新冠肺炎确诊患者

该院作为新冠肺炎定点收治备用医院，将新冠肺炎患者与其他传染病患者混合收治于同一栋楼。医院基础设施改造不到位，三区两通道设置不符合疫情防控要求。

1.2 病区管理不严格

传染病病区加床严重，病房和走廊均有加床，且允许陪护、外来人员进入探视，人员密集，患者住院期间可离院活动，存在较大交叉感染风险。

1.3 院感防控措施落实不到位

医院未严格执行医务人员健康监测和核酸检测，环境定期核酸检测亦未开展，作为新冠定点收治单位未能做到每月核酸检测全员覆盖和每周重点病区人员核酸检测全覆盖，未能及时发现院内异常。医院主要负责人和相关部门负责人对感控工作重视不够，未严格落实院感防控的定期监督与检查工作。

1.4 医务人员对新冠肺炎变化认识不足

医院未充分认识到Delta变异株特性，培训力度不够，医务人员院感防控知识和技能欠缺，未能关注疫情变化，未能及时识别防控风险。

2 本次疫情特点

2.1 聚集性感染

自2021年7月30日该院结核病区两名住院患者和3名陪护人员新冠病毒核酸检测阳性，随后该院多名医务人员、在院患者和相关人员核酸检测阳性。截至8月2日，该院累计发现核酸检测阳性病例52例，涉及该院结核病区等4个科室。

2.2 感染人员类别多

不同于新冠肺炎在社区传播的情况，医院内病毒传播造成原有基础病患者、陪护、医务人员和保洁工作人员等均出现感染病例，人员类别多样。

2.3 传播扩散风险高

一是院内扩散风险高。该院入院患者均存在不同程度传染性疾病，包括免疫缺陷患者，患者抵抗力低下，普遍易感；且院内各类人员密集，流动性大。二是存在向院外扩散风险。医院管理不严格，患者、陪护、探视人员等各类人员均可在院内随意走动，与本院工作人员、社会人群存在密切的交集。

2.4 疏散隔离难度大

一是患者疏散难度大。该院为当地唯一一家传染病专科医院，住院患者均患有肝炎、结核病和/或艾滋病等传染性疾病，且部分患者病情较重，存在多种类型基础疾病或多种传染病；同时医院还开放了针对传染病患者的门诊血液透析中心，这些都对接收疏散患者的医院提出了更高的要求。二是需要隔离观察的人员多。医院加床严重，陪护现象普遍，如某病区额定床位30张，实际开放床位达到95张，需要隔离的人数远远超过编制床位数与工作人员数之和。

2.5 区域内医疗资源占用多

一是感染暴发的医院需要整体腾空消杀，该院医务人员需要隔离观察。二是需要附近多家医院整体腾空接收疏散患者。三是需要大量征调多家医院医务人员、医疗物资、管理人员和后勤保障人员等对确诊患者和疏散患者进行诊疗保障。四是隔离观察人员也需要满足其医疗需求。

3 医院感染防控措施

3.1 评估风险划定封控范围

对封控的全院患者和医务人员快速进行流行病学调查，分析感染原因、涉及的人群与范围，对在院所有患者、陪护、医院工作人员等人群进行感染暴露风险评估，划分感染高风险和中风险人群，限制不同风险人群的流动，避免感染进一步扩散，并快速制定人群隔离疏散方案。

3.2 改建足够的转诊隔离单位

一是根据需要隔离和诊疗观察患者的数量，确定转诊隔离医院的数量和病床数，并按照新冠肺炎隔离收治要求快速进行布局改造与功能转换。二是根据医院工作人员和陪护人员数量准备隔离点，并按照集中隔离观察点的要求进行工作流程与功能转换。

3.3 分级分类预防转运风险

此次涉及转诊患者数量较多，需提前制定预案控制转运过程中的传播风险。根据风险评估结果，一是新冠肺炎确诊患者全部转运至新改建的定点医院诊疗。二是密接患者根据其原有传染病的种类、病情和感控风险分类，转运至隔离医院的不同病区进行单人间(带独立卫浴)隔离治疗。三是该院全体工作人员和陪护人员按照疾控部门的要求在集中隔离点进行单人间隔离(带独立卫浴)。四是转运车辆按要求进行全面消杀，转运人员执行标准防护，强调规范穿脱防护用品流程。

3.4 合理安置隔离患者

由于隔离患者本身患有基础疾病或多种传染病，抵抗力低下，他们既是传染源也是易感人群，且其中不乏重症患者，在隔离安置的过程中应根据患者原传染病的特性、病情轻重分区、分类安置。加强隔离患者医院感染的监测，及时发现是否存在交叉感染和医院感染的情况，进行总结分析与反馈。在预防新冠肺炎在患者间传播的同时要加强其他感染如结核病、艾滋病、肝炎等传染病和多重耐药菌感染的防控。重症患者应安置到相应的重症病区，调配有传染病诊疗经验的医务人员开展相应的诊疗工作，同时加强重症患者的感染防控。

3.5 加强培训演练降低职业暴露风险

对定点医院和隔离医院的医疗队支援队员进行艾滋病、结核病等传染病相关感染防护知识宣教，强化防护用品穿脱的培训和演练，快速提升医务人员自身防护知识与技能，确保医务人员安全。

3.6 指导持续监测及时发现感控风险

快速建立医务人员健康监测、核酸检测和职业暴露的监测与处置预案，做到全人员、全覆盖。每天对医务人员防护情况进行监督与指导，建立定期环境核酸检测机制，及时发现隐患并采取措施改进。

3.7 完善应急预案保障特殊人群需求

对于血液透析患者、产妇、新生儿、隔离观察人员等特殊人群，应及时制定有针对性的应急预案，满足其正常诊疗需求及心理疏导需求。

4 总结与思考

本次新冠肺炎疫情从传染病医院暴发开始，对评价感染风险、密接患者诊疗、转诊隔离医院和接诊医疗队伍等方面均提出了诸多挑战。总结此次疫情防控的经验和教训，对规范医院诊疗流程、人员管理，严格落实医院感染防控措施，完善区域内疫情突发事件应急指挥体系建设等均具有十分重要的意义。

4.1 严格落实医院感染防控措施

医院是救治场所也是院内交叉感染的源头[3]。在当前全球疫情严峻，国内常态化疫情防控的重要时刻，医疗机构应严把预检分诊、发热门诊、急诊和住院管理等多个重要关口，特别是要严格陪护及探视管理，定点救治医院原则上不安排探视和陪护，非定点医疗机构非必须不探视、不陪护，确需陪护的，要固定陪护人员，不得随意进出病区，严格限制行进路线和活动范围[4]。普通医院接收住院患者数量，多人房间的床间距应大于0.8m，病室床位数单排不应超过3床，双排不应超过6床[5]。 不同种类的感染性疾病患者应分室安置；每间病室不应超过4人，病床间距应不少于1.1m[6]。

4.2 加强新冠肺炎定点医疗机构监督管理

定点医疗机构及隔离病区的建筑布局、管理制度和工作流程应符合呼吸道传染病防控标准和规范，配备质量合格、数量充足的个人防护用品。在定点医疗机构工作的人员应实行全闭环管理，固定通勤车辆和驻地，住宿应单人单间[4]。卫生健康行政部门应定期考核评估[7]。

4.3 落实院内人员和环境定期核酸检测规定

定点医院参与新冠救治的医务人员和高风险环境应严格按照国家要求定期进行核酸检测，非定点医院也要合理安排核酸检测频次，预警关口前移，及早发现传播风险。非急诊住院患者应在住院前提供核酸检测阴性证明，而非边住院边核检，或者先住院后核检。

4.4 完善诊疗防控应急预案

一是应急医院、医护人员的准备。本次疫情暴发在传染病专科医院，与之相比，综合医院综合救治能力较强，但也存在病区设计缺陷，传染病诊疗专科医生相对缺乏，传染病诊疗经验不足等问题。应因地制宜规划综合医院建筑布局，确认应急医院并制定各院区应急改建预案，组建多梯队多专业组合人才队伍，进行传染病知识宣教和防控技能演练[8-9]。二是隔离酒店数量、保障人员的准备。按照房间、人员、物资饱和式投入原则制定应对策略。三是建立一支医院感染防控的专家团队。其能够做到平疫结合，快速转换，保障疫情时的高效医疗救治和感染防控。四是确保所有的预案都具有可操作性。各类预案在医院、隔离点开展全人员、全流程演练，确保预案可操作性强，人员依从性高。

4.5 将新冠肺炎相关知识纳入常规培训考核

各级各类医疗机构的医务工作人员应充分认识新冠肺炎流行病特征，熟练掌握防控知识和操作流程，

及时根据全球疫情进展和国内疫情防控要求开展针对性培训并考核，将每个人的理论、操作考核成绩纳入绩效评分。