子宫内膜异位症不孕并发内膜息肉的病理特征及手术后复发分析

陈 咏 于月新

北部战区总医院和平分院(沈阳，110000)

子宫内膜异位症(EM)是常见妇科病，临床主要表现为异位结节、月经异常、痛经，严重者不孕[1]。可发生于卵巢、盆腔、邻近器官腹膜层，影响女性生育功能，但具体发病机制尚未统一结论。相关研究指出[2]，子宫内膜异位症合并内膜息肉会阻碍受精卵着床，影响子宫内膜的容受性从而导致不孕。子宫内膜异位症合并内膜息肉通常会形成多发性且较大肿块，临床易误诊成恶性肿瘤。目前临床对子宫内膜异位症合并内膜息肉的相关病理分析报道较少，对病变认知严重不足。本文探讨EM合并内膜息肉的病理特征及手术后复发情况，为临床诊断治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医学伦理委员会审核批准，选取本院2016年1月-2017年1月收治的不孕患者， EM为观察组、非EM为对照组。诊断标准为育龄妇女性生活正常≥1年，未采取避孕措施却未成功妊娠[3]。纳入标准：年龄≥25岁；月经周期和排卵正常；确诊为EM不孕症。排除标准：入院前3个月采用激素类药物治疗；观察组合并子宫腺肌症、子宫先天发育不全、盆腔炎、子宫肌瘤者；合并严重脏器功能障碍；合并血液系统、免疫系统或恶性肿瘤。所有患者均签署知情同意书。

1.2 检测及治疗

两组患者行腹部超声检查，对子宫发现异常的病灶部位取活检送病理检查，确定是否为息肉病变。观察组采用腹腔镜下清除盆腔EM病灶，合并息肉者联合使用宫腔镜下切除息肉；对照组根据病症采用腹腔镜下盆腔囊肿切除、输卵管整形、卵巢肿瘤切除术，有息肉者联合使用宫腔镜下切除息肉。所有患者出院始定期随访2年。

1.3 评价指标

内膜息肉发生情况：根据病理检查结果，记录两组患者各自内膜息肉发生情况，并根据2年随访结果比较两组患者息肉复发情况。内膜息肉发生率=内膜息肉发生例数/各组总观察例数×100%，内膜息肉复发率=内膜息肉复发例数/各组总观察例数×100%。观察组参照r-AFS分期，记录不同分期EM患者内膜息肉发生和复发情况。内膜息肉发生率=内膜息肉发生例数/对应期数总观察例数×100%，内膜息肉复发率=内膜息肉复发例数/对应期数总观察例数×100%；根据随访2年结果，记录观察组分娩、妊娠中、自然流产发生情况。妊娠率=分娩+妊娠中+自然流产/总例数×100%。分析不同病理类型子宫内膜异位症合并内膜息肉发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

对照组82例，年龄(31.4±3.7)岁(25～37岁)；婚龄(7.3±1.5)年(2～11年)；不孕症疾病类型，卵巢良性肿瘤25例，输卵管系膜囊肿21例，输卵管炎30例，其他6例；原发不孕6例，继发不孕76例。观察组67例，年龄(31.7±3.7)岁(26～36岁)；婚龄 (7.4±1.6)年(3～10年)；EM参照美国生育协会(r-AFS)分期[4]，Ⅰ型17例、Ⅱ型25例、Ⅲ型15例、Ⅳ10例；原发不孕4例，继发不孕63例。两组年龄、婚龄比较无差异(P>0.05)。

2.2 内膜息肉发生情况

观察组内膜息肉发生率(21例，31.3%)高于对照组(10例，12.2%)，内膜息肉复发率(8例，11.9%)高于对照组(2例，2.4%)(χ2=8.150、5.281，P=0.004、0.022)。

2.3 观察组EM不同分期内膜息肉发生情况

观察组中，EMⅠ期17例患者中内膜息肉3例(3/17)，未见复发；Ⅱ期25例患者中内膜息肉发生8例(32.0%)，复发2例(8.0%)；Ⅲ期15例患者中内膜息肉发生6例(6/15)，复发3例(3/15)；Ⅳ期10例患者中内膜息肉发生4例(4/10)，复发3例(3/10)。各期内膜息肉发生及复发比较均无差异(F=1.152、0.678，P=0.834、0.941)。

2.4 观察组治疗后妊娠情况

观察组中EM合并内膜息肉患者21例中分娩5例、妊娠中5例、自然流产1例，妊娠率23.9%(11例)；无合并息肉46例中，分娩6例、妊娠中3例、自然流产2例，妊娠率47.6%(10例)。妊娠率无差异(χ2=3.709，P=0.054)。

2.5 不同病理类型子宫内膜异位症发生合并内膜息肉情况

卵巢型EM 20例中，发生内膜息肉5例(25.0%)、复发2例(10.0%)；腹膜型EM 31例中，发生内膜息肉9例(29.0%)、复发3例(9.7%)；DIE型EM16例中，发生内膜息肉7例(7/16)、复发3例(3/16)。不同病理类型内膜息肉的发生及复发比较未见差异(F=0.887、1.103，P=0.956、0.925)。

3 讨论

EM是临床引起不孕不育的常见原因之一，部分学者认为与卵巢功能、输卵管运输功能、内分泌和免疫功能等障碍有关[5]。临床研究发现[6]，严重EM会改变盆腔正常生理解剖结构而引起不孕。近年来关于EM导致不孕的“在位内膜决定论”引起广泛讨论。有研究认为[7]，不孕症患者中EM和非EM子宫内膜基因表达有显著差异。EM患者子宫内膜的端粒酶活性增加，端粒明显增长，Ki-67、NF-kB、ERK1/2等抗细胞凋亡的基因水平上调，促进细胞凋亡的基因下降，引起EM患者子宫细胞发生凋亡抵抗[8]。另有学者发现[9]，EM患者子宫内膜的上皮细胞内芳香化酶呈阳性，会介导EM患者子宫内产生高雌激素环境，能持续刺激Ki-67、NF-kB、ERK1/2高表达进而促进内膜间质细胞增殖。EM患者子宫内膜基因异常表达，促进内膜细胞增殖，引起子宫内膜息肉的发生；内膜息肉占据宫腔阻碍精子运输和受精，导致不孕[10]。因此认为EM患者并发内膜息肉较高，且是导致不孕的重要原因之一。本研究发现，EM患者合并内膜息肉发生率高于非EM患者；随访发现EM分期级别越高，内膜息肉发生率和复发率越高。分析认为，EM分期级别越高，Ki-67、NF-kB、ERK1/2等水平异常越明显，越易发生内膜息肉；同时分期级别越高病情越严重，手术中可能无法完全清除微小病灶，导致术后易复发[11]。EM不孕患者通过手术治疗，合并内膜息肉患者的临床妊娠率较高，提示内膜息肉是影响EM患者不孕的重要原因之一。

有研究指出[12]，子宫内膜息肉可能增强子宫内膜侵袭能力，使内膜组织易于在腹腔种植、生长形成异位病灶。但此分析有待进一步研究论证。另有学者认为[13]，子宫内膜异位症并发息肉与其病理类型有一定关联，并认为DIE型子宫内膜异位症患者并发息肉几率更大。本文中累及子宫直肠的DIE型子宫内膜异位症患者发生内膜息肉几率最大，但其发生机制不清，有待进一步研究。有报道显示[14]，子宫内膜异位症不孕患者子宫内膜息肉发生率明显升高，同时并发内膜息肉患者不孕程度加重。分析认为子宫内膜异位症与内膜息肉均属于雌激素依赖性病变，当子宫内膜异位症发生，病变组织细胞增殖活跃引起息肉发生，而息肉发生打破了子宫内环境的稳定，影响受精卵着床[15]。本文结果，并发内膜息肉的子宫内膜异位症患者治疗后，妊娠率高于未合并内膜息肉患者，提示临床对子宫内膜异位症合并息肉患者早日行切除息肉治疗，可提高妊娠率。

综上所述，EM不孕患者发生内膜息肉几率较大，及时行切除息肉手术可提高妊娠率，提示临床应及早诊断和治疗。