加强医疗保险基金监督管理的研究

王艳茹

我国医疗保险制度建立以来，虽然从领导上、组织上、原则上都非常重视医疗保险基金的监管工作，医疗保险管理部门也不断创新基金监管的体制、机制，出台了一系列地方法规，并且运用现代高科技手段加强基金监管，积累了一定的经验，也取得了积极的成效。但是就总体而言，相对于医疗保险事业的快速发展和广大人民群众对医疗保险的要求和企盼来说，医疗保险基金的监管和对欺诈骗保行为的惩处力度就显得有些薄弱，这已经严重阻碍了医疗保险事业的高质量发展，影响了社会的公平和正义，所以必须采取多种举措加以尽快解决[1-2]。

1 当前医疗保险基金监督管理的现状

1.1 医疗保险基金监管、基金安全面临严重挑战

医疗保险基金监管涉及的环节非常多，管理的链条非常长；医保基金的安全面临的风险众多、任务繁重、难度巨大，是其他各项社会保险的监管难以比拟的。随着基金规模的日益增大，参保人员的逐渐增多，定点医疗机构和定点药店的数量快速扩增，与此同时违法违规、欺诈骗保的手段也是花样翻新、屡禁不绝。打击欺诈骗保，加强医疗保险基金监管，保障基金的安全，正在面临着严峻的挑战。

1.2 医疗保险基金监管的力度较弱，难于进行有效监管

目前，部分医保定点药店、定点医疗机构及少数参保人在提供医药服务、医疗服务及就医过程中为了获得蝇头小利，个人和小团体出现了违约、违规、甚至违法进行骗保的活动，出现比较明显的骗保行为。比如：刷社保卡套现；空挂床住院；将由参保人个人自费的药品、医用耗材串换成可以报销的诊疗项目或者药品而向医保基金申报；伪造医疗文书及票据申报费用；参保人利用社保卡购药后倒卖非法牟利等。而相关的监管部门监管力度较弱、监管难度较大，从而导致医疗保险基金出现浪费或者流失[3-5]。

1.3 医疗保险基金监督管理的协调机制尚需要磨合

医政部门、医保部门、药监部门之间缺乏稳定、高效统筹的协调机制，未能形成严密有力的监管合力；政府对城乡居民个人补助与个人缴费占比还需调整，广大人民群众的自我保障意识及责任意识欠缺，缺乏参与基金监管的主动性和自觉性，对于不法分子套取贩卖医保药品或者医疗机构的违规行为置若罔闻，甚至觉得法不责众也参与其中。

1.4 医疗保险基金监管缺乏相应的法律保障

医疗保险基金监管部门监管职能定位不十分清晰，缺乏法律授权，既无医疗保障法，也没有医疗保险基金监管法，难以对查实的违法骗保行为全部实施严厉的惩处，从而让更多的参保人和更多的医疗机构以及定点药店钻空子、效仿骗保。

2 医疗保险基金管理中存在的问题及产生的原因

2.1 医疗卫生体制改革尚待完善，管办不分的格局难以突破

角色定位以及利益关系常常混淆，使得行政部门监管流于形式，被监管方出了问题，有时主管方手下留情而不忍按照制度规定严肃处理，导致政府的职能难于发挥作用，不能真正地起到监督的作用；而且定点医疗机构中处于垄断地位的是公立医疗机构，约占医疗机构总数的80%以上，承担着社会的公益性职能，因此市场监管也很难发挥监督作用[6-7]。

2.2 药品、医用耗材以及医疗服务等配套改革不到位

拿北京市的改革来说，2017年和2019年分别进行了两次综合性改革，2017年取消了药品加成和挂号费，增加收取医事服务费；2019年调整了手术、病理、中医、康复等医疗服务项目价格，取消了医用耗材的加成。两次改革医疗机构的药品和医用耗材分别开始零差率收费，目的是挤压虚高的“水分”，但是因为其他的配套改革尚需完善，虽然调整了收费结构，但是距离改革的目标还有一定的距离，改革的正向作用没有真正发挥到位，耗材和药品虽然已经完全是医院的成本，但是不合理的使用并没有完全被遏制住，药耗占比依然相对偏高。

2.3 医院补偿不到位，致使医疗机构存在明显创收行为

目前符合现代医院管理制度的公立医疗机构医务人员的薪酬制度尚未真正建立起来，很多医院医务人员的工资、福利补偿不到位，医务人员或多或少的会以为患者过度检查、过度治疗、过度使用药品和耗材来创收逐利；而民营的定点医疗机构按照目前的医疗服务收费办法收费和报销，本身医院的运营成本较高，很多医院都难以维持发展，所以对医保基金支出自主严加管理更缺乏主动性和创新性[8-10]。

2.4 人性中存在贪欲的道德风险，使得欺诈骗保活动较为突出

医疗保险报销政策存在地区和人员类别的明显差异，报销待遇低的参保人或者未参加医疗保险的人员冒用他人的社保卡就医并报销的现象不能杜绝；参保人员有商业保险并且购买的商业保险是按住院天数补偿费用，这样的患者愿意故意延长住院时间来赚取差价。有患者方面的因素，也有医务人员创收的因素，患者病情好转符合出院条件医生不通知患者出院，或者已通知出院但患者延迟不离院，造成不合理的住院费支出，从而造成基金的浪费和流失。

另外，参保人存在倒卖药品的行为，从而造成基金的浪费。随着报销范围的逐步扩大，报销比例的显著提高，参保人个人负担较少，从而一小部分参保人用自己的医保卡购药后，卖给药贩子来谋取不正当利益；或者有人专门收取医保卡来倒药卖药，形成畸形的利益链条，牟取不正当利益来骗保。

3 对于提高医疗保险基金监管的对策建议

3.1 健全严密的医保基金监管法治体系

要在修订社会保险法的基础上，尽快出台医疗保障法，制定完善的医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、监管程序以及监管处罚标准等，运用法律法规加强监管，处理违规违法、打击欺诈骗保，激励诚实守信、惩处虚假失信，从根本上维护医疗保险基金的安全，维护广大人民群众的根本利益，维护社会公平正义，真正做到依法监管、依法治理。

3.2 建立健全医疗保险基金监管的队伍，从而加大对基金监管的力度

在医疗保险基金管理中心设立专门的监管队伍，设置专门的专管人员，专门去管理基金结算和监管工作，能有效为医保工作提供保障。专管人员要政治过硬、能力超强、爱岗敬业，既谙监管之道，又有监管之谋；既有监管的能力，又有监管的魄力。专管人员要积极履行职责，做好所要监管的工作内容，包括积极宣传政策制度；对患者的信息进行有效检查监控；对定点医院上报的数据要逐一审查审核；专管人员还要定期、不定期地去核查住院患者其身份和医疗保险卡的信息，从住院开始到出院整个过程，防止挂床住院、冒名住院、骗保假住院等不良现象的发生。

3.3 相关部门加强联合监管防控

建立健全联防联控机制，由医保局牵头，相关的公安局、卫健委、药监局、人力局、财政局、审计局、市场监督管理局等各部门要共同参与、相互配合，强化各个部门的工作分工和责任；建立健全明确的办事、议事制度和信息披露与共享制度以及常态化的工作机制；积极完善群众举报奖惩制度，想方设法引入合格的第三方监管力量和职能；形成严密的联防联控体系，保证各项监管制度充分发挥作用。

3.4 将医疗保险的信息平台进行改善，使用实时监督审查功能

创新医保基金监管手段和工具，充分利用大数据、云计算、人脸识别等现代化的科技手段建立健全网络化、电子化的预警信息监控系统，对医保基金进行实时动态的监控监管。目前绝大多数医疗费用都是实时结报，每个参保人的门诊、住院费用信息都是通过网络进行传递的，且都是由各定点医疗机构、定点药店作为中介进行传送的，省市医保中心在网上接收到信息，然后在线进行智能审核，利用医保监控平台，发挥实时监控审核的功能，把每个患者的住院情况进行有效的审查，当在系统中发现患者、定点药店或者定点医疗机构有严重违规嫌疑时，要及时采用合法的干预手段进行反馈核实，要求药店或者医疗机构立即进行整改。通过预警告知，让其违法违规行为及时得到纠正、得到处理，从而逐步去提高医疗以及医保服务的质量。

3.5 探索多元的付费管理办法，加强基金监管

多元的付费管理方式可以综合运用，单病种付费、按照人头付费、限额付费、按病种分组付费、总额预付费等方式均可综合采用。阑尾炎、结节性甲状腺肿、子宫肌瘤、卵巢囊肿、白内障等病种都可以去制定合理的单病种限额结算的管理办法，对患者住院医疗费用进行限额结算，能有效地降低患者的医疗费用，通过这种方式加强对医疗机构的费用监管，需要特别注意医疗机构故意规避限额结算的病例，如果查实有此种情况，需要严格按照协议约定进行严肃处罚，确保减少再次发生的现象。另外，实行总额预付管理办法，每月初按照指标预付医疗费用，下年度再根据医疗机构上一个整年度的医保服务人数、服务人次、药耗占比、门诊人次人头比、门诊住院次均费用、患者自费比、拒付比等指标实际完成管理情况综合评价，结余按照规定比例医疗机构留用，申报费用超支医疗机构也要按照规定比例进行分摊。以费用管理的方式强化医疗机构控费的主动性和自觉性，从而有效控制基金的不合理增长，一定程度上会明显地抑制违规行为的发生而起到遏制骗保的作用。

3.6 设置患者外伤审核管理制度

为有效监管外伤住院患者违法骗保的现象，有必要制定关于医疗保险患者外伤住院的规章制度，首诊医生和专管人员要有明确的职责意识，首诊医生需要对外伤患者的病历进行规范书写，包括患者受伤的具体时间、具体地点、受伤原因以及程度、是否因公负伤以及是否有第三方责任等；而医保专管人员要对患者的入院及出院整个过程进行全面跟踪管理[11-12]。患者如若提供虚假信息或者故意骗保，对其进行处罚，并改变患者的报销方式，杜绝基金流失。

3.7 医院设置专门的管理人员负责医疗保险工作

定点医院设置医疗保险办公室，按照医保患者的服务量配备一定比例的专职人员负责基金安全工作，专门负责医保政策在医院的贯彻落实，费用的结算、申报和审核等工作任务，平时加大对医务人员的政策指导和管理，发现问题及时制止和纠正解决，防止医务人员不合理的支出医保费用，让每名医务人员都能为患者合理检查，合理治疗，合理用药，规范收费。让医务人员的服务更完善，医保基金支出更严格规范[13]。

4 小结

医疗保险基金是医疗保障制度赖以生存和发展的物质基础，基金的安全关系到整个医疗保险政策的可持续发展和广大参保人员的切身利益，必须始终把加强医疗保险基金的监管，打击欺诈骗保，不断提高基金的使用效率，维护基金的安全，作为深化医疗保险制度改革以及全面建成高质量医疗保险体系的重要任务来抓，协同联防联控，切实保障医疗保险基金的安全。