浅析陈实功“五戒十要”传统医德思想*

王夏强，张建英

(1 南通大学医学院医学人文教研室，江苏 南通 226001，fzy@ntu.edu.cn； 2 南通大学杏林学院，江苏 南通 226007)

陈实功(1555—1636)，明代东海(今南通市崇川区)人，因妙手回春而闻名遐迩，著有《外科正宗》一书，中医外科“正宗派”的创始人。陈实功不仅医术高明、医技精湛，其医德医风也颇为后人称道。当朝光禄寺少卿范凤翌在《外科正宗》序中描述：“吾里若虚陈君，医辄精，即奇疡怪证，无不立痂而愈……慷慨重然诺，仁爱不矜……好行其德于乡，历数十年不倦”[1]。可见其对陈实功岐黄方术的认可，更显现出其对陈实功医德医风的推崇备至，称陈氏为“海内折肱”。《外科正宗》卷四之“五戒十要”篇，完整论述了医家必须恪守的职业守则，详细列出了关于医家在行医过程中言行举止的若干要求，尤其是开创性地对医家日常作息安排、操作规程提出了具体要求[2]。陈实功所列“五戒十要”规范，在美国1978年出版的《生命伦理学百科全书》中与希波克拉底誓词、迈蒙尼蒂斯日祷词并列为世界三大古典医德文献[3]。

1 “五戒十要”对于医家医术的要求：博览笃学，精勤不倦

医学作为一门“寄以生死”的学科，其诊治来不得半点马虎。术为医之基，医家须具备高明的医术才能除患者的病痛，解民于倒悬。因此，为医者必须发扬博览笃学、精勤不倦的优良传统，“法往古”“验来今”，对于医术诊治进行深钻细研，“如切如磋，如琢如磨”。正如陈实功在《外科正宗》自序中所著：“余少日即精研此业，内主以活人心，而外悉诸刀圭之法，历四十余年多，心习方，目习症，或常或异，辄应手而愈”[1]。

1.1 博学

陈实功在“五戒十要”中提出：“先知儒理，然后方知医理”[1]。所谓知儒理，即是讲要遵循儒家所倡导之思想与理念。自汉武帝推行“儒术”以来，儒家思想占据了主流意识形态的地位，西汉以后医家深受儒家思想之影响。受儒学“仁爱天下”的理念影响，历代医家皆强调作为医者必须心存仁义，即爱人与利他，这使得医术被称为“仁术”“圣人之术”[4-5]。任继愈先生曾说：“中国的医学，乃是儒家哲学为父，医家经验为母的产儿”[6]。这表明研习医术需要具备必要的哲学知识和文史素养，只有在此知识结构基础之上，医术的运用才会符合“医乃仁术”的医道。

同时，医家服务的对象是社会中的人，不仅有着不同的价值追求和身心需要，而且对具体患者来说，其追求与需要还将随病况和病程的改变而改变。因此，作为一名医者，不仅要精晓医学知识和操作技能，还必须通晓自然地理、社会人文等方面的常识。正如《黄帝内经·素问》“著至教论”篇中的要求：“上知天文，下知地理，中知人事[7]。清代医家喻昌在《医门法律》卷一“先哲格言”篇中亦言“医之为道，非精不能明其理，非博不能至于约”[8]。博览群书，精益求精，才能在临症时挥洒自如。如果一名医者空有仁心善念，而无精湛医术，是无法体现其良好德行的。从这个意义上说，医术是医德的基础，医家欲实现“仁爱救人”的济世宏愿，就必须具备精湛的医术，同时还应博学多才。

1.2 勤学

“五戒十要”中提出：“勤读先古名医确论之书，须旦夕手不释卷”[1]。陈实功明确地提出了作为医家，勤奋学习是其根本。中医学源远流长，医学著作卷帙浩繁，要想实现“临证无谬”，就必须“勤求古训，博采众方”。唐代医家孙思邈在《备急千金要方》“治病略例”篇中指出：“玄冥幽微，变化难极，非天下之至赜，其孰能兴于此”[9]。因此，陈实功主张医家首先要熟读医学经典，汲取前代医学名家的经验，再经过勤学苦练，提高自己的医学知识和医技水平，在临证时就能举一反三。

陈实功勤学苦练的作风，通过其著作可以得到很好的佐证。《外科正宗》书中收录了自唐代至明代期间的大多数外科治法，集成了明以前主要外科学成就。该书全面系统、精简扼要地记载了141个病种，407副方剂，典型医案149例。全书分四卷，据症列方、条理清晰，从病因病理说到临床症向，对各种病症的诊断依据、治疗方法，手术的适应证、禁忌等，并对疮疡部位、形状等附图标识，同时对药剂的配伍、提炼方法，都作了详细的论述并实例说明。该书无论在理论上还是实践上均有独到的建树，足可见其见多识广，业精于勤。

1.3 好学

关于好学，陈实功在“五戒十要”中提出：“凡乡井同道之士……年尊者恭敬之，有学者师事之”[1]。他崇尚“三人行必有我师”的师道古训，强调要尊敬年长且经验丰富的人，对学有所成的人要虚心学习。正是这种谦虚谨慎的治学风格，为他取得卓越的医学建树奠定了坚实的根基。这种谦虚谨慎的治学品德，至今仍具有很强的现实意义。

陈实功尽管医术非常高明，但他仍然注重与时俱进地学习周遭医学新学说。“近时名公折刊医理词说，必寻参阅，以进学问”[1]。他强调不仅要钻研历代医家论著，还要与时俱进，学习最新医学学说，方能博采众长，丰富自身医学知识结构。在传统中医学尊经崇典、墨守成规的文化特征背景下，陈实功这种与时俱进的好学意识，尤为罕见。在医学信息日新月异、蓬勃发展的今天，这种与时俱进的好学态度则更有必要倡导。

1.4 辩学

辩学是陈实功对医家医术学习的又一要求。其在“五戒十要”提出：“一一参明，融化机变，印之在心，慧之于目”[1]。对于古代医学典籍，他强调不要囫囵吞枣、死记硬背，而要融会贯通，活学活用。他认为作为一名医者，不能简单生搬硬套地学习医学理论，还须将这些理论融会贯通，真正内化为自身的医学知识。只有真正入脑入心，才能在扎实的基础上进一步开拓创新，临证时方能做到“或常或异，辄应手而愈”[1]。他能不囿于前人旧论，因患而异、据证创新，一改之前重内治、轻外治的保守疗法，主张“开户逐贼，使毒外出为第一”[1]，在临床外科的诸多症候的治疗中取得较好的疗效。陈实功的内外并治疗法在当时民间可谓独树一帜，堪称中医史上继华佗后第一个提倡通过外治解除外科疾病的中医外科学家[10]。

据统计，《外科正宗》共约23.3万字，通本仅在“鬓疽治验”和治法总论中引用600多字，其余均为陈实功多年行医心得体会。纵观古代医学著作，大篇幅整段落抄录他人所论，屡见不鲜。明代寇平在《全幼心鉴》序中言：“选古方效于今日者汇成一书”[11]，直言是收集前人的古方古法，汇编成书。同样清代医家左斗元的《风科集验名方》、清代医家王任清的《医林改错》等，都是仅仅通过汇编的方式，将前人众多古方的验证总结，并加以修正校对而已。相较而言，《外科正宗》正是其“参明融化”的具体体现。

2 “五戒十要”对于医业的要求：恪尽职守，服务桑梓

医业的服务对象有别于其他行业，其主要面对的是患疾病、有思考、有感情的自然和社会人。医家在职业活动中，不仅要医术精良、医技精湛，而且面对一个个具体的患者时，还需具备敬业的作风、严谨的态度、高度的责任感和高尚的医学道德情操[12-13]。因此，陈实功在“五戒十要”中系统地对医家从业的职业规范、职业态度及职业操守等方面提出了明确而有创见的要求，其中不乏对各种禁忌的明确规定。现在很多医疗机构都出台了内容非常具体的医务人员行为规范，不过追本溯源，陈实功的上述主张显然是其源头所在。

2.1 职守

陈实功在首戒中明确提出：“凡病家大小贫富人等，请视者便可往之。勿得迟延厌弃，欲往而不往”[1]。中医治病历来有出诊的传统，待患方前来邀请医家后，医家方上门为其诊治。陈实功强调，作为医家应不分时刻、季节、天气，只要患者需要，则须上门为患者医治，这从侧面反映了陈实功对于医家职业的要求，医家应把治病救人当作自己的天职。同时，“凡室中所有各样物具，俱要精备齐整，不得临时缺少”[1]。工欲善其事，必先利其器，他强调作为医家，医疗器具、药品等医疗必备条件必须时刻准备好，以免耽误治疗。陈实功对于医家职业准备的要求，为患者的救治枕戈待旦的态度，与西方医学伦理学中以患者为中心的理念不谋而合。

“五戒十要”中提出：“凡为医家，不可行乐登山，携酒游玩，又不可片时离去店中”[1]。陈实功认为医业是活人性命的行业，作为医家，就必须树立高度的责任感与使命感，需常备不懈。他强调医家必须恪尽职守，坚守岗位，努力确保不耽误患者第一时间求医问药。陈实功常备不懈的态度、时时刻刻为患者服务的精神在今天仍然值得广大医务工作者学习。

2.2 慎治

陈实功提出，“凡有抱病至者，必当亲视，用意发药，又要依经写出药帖，不可杜撰药方”[1]。作为医家，担负着救死扶伤的天职，因此，在患者前来求医问药时，必须兢兢业业、敬终慎始地对症施治，尤其忌讳掉以轻心，甚或是敷衍塞责。他强调对于来看病的患者，不得欺骗患者、夸大病情，要诚信行医、告知病源、论病施治，做到“寸心不欺”，正如他自己所言：“医家仁术，惟在一点心，何须三寸舌”[1]。陈实功虽然医术高明，但遇疑难病症仍然能虚心向同道讨教，同时认真听取患者的诉求，集思广益，力求对患者的救治措施的精准得当。《外科正宗》脱疽论中有记载：“凡治此，不可一己医治，必与高明众议，听患者愿情割取”[1]，很好地体现了他这一宝贵品格。

陈实功这种谨慎的作风不仅体现在“精确诊断”“辩证治病”，还体现在“审慎用药”上。他指出：“选买药品，必遵雷公炮灸，药有依方修合者，又有因病随时加减者，汤散宜近备，丸丹须预制，膏药愈久愈灵，线药越陈越异”[1]。他强调制药必须严格按照药经规范操作，药丸、汤散、膏药等均有适用的时效性，须依据药效及时调整。又言“不得出脱病家珠珀珍贵等，送家合药，以虚存假换，如果该用，令彼自制入之”[1]。作为医家，需要用珍贵的物品合药的时候，最好请病家自己操作，以免病家心存疑虑。陈实功以“如临深渊，如履薄冰”的态度对待医业，突显了“人命至重”的医家使命感与责任感。

2.3 谨行

陈公在“二戒”中提出：“凡视妇人及孀尼僧人等，必候侍者在旁，然后入房诊视，倘旁无伴，不可自看”[1]。中国历来有“礼仪之邦”的称谓，正如《礼记》中所著：“凡人之所以为人者，礼义也。”这种礼义不仅体现在人们日常人际交往中的谦逊礼让，还更多地体现在重视礼教礼节。封建礼教强调男女大防，《孟子·离娄上》中有云：“男女授受不亲，礼也”[14]。但作为医家，在出诊面对异性患者时，望闻问切时的近距离接触也就在所难免，尤其是胸腹背股臀处的外科刀圭治疗更是不可避免。正如明代张介宾在《妇人规》“论难易”篇中所言：“今富贵之家，居奥室之中，处帷幔之内，复有以绵帕蒙其手者，既不能行望色之神，又不能尽切脉之巧”[15]。但对于外科治疗，这样的应对显然无法实施治疗，因此，陈实功明确提出“必候待者在旁”“倘旁无伴，不可自看”[1]的合理化原则建议，得到广大医家和病家的推崇，并成为今日医务工作者为异性诊病的通例。尤其在面对“凡娼妓及私伙家请看时”，更是清晰表达了“不可他意见戏”的态度，足可见陈实功严谨的医业态度。

陈实功对待医业严谨的态度，还体现在行医过程中对于病家隐私的保密要求上。东西方在对待患者隐私的重视程度上有着一定的差别，西方个体意识自觉下，保守患者的隐私成为一个传统的医德准则，但在东方家庭伦理语境下，对患者个体隐私的保护相对来说偏弱一些。中医在长期的发展过程更多地强调整体观念，在阴阳五行学说和脏腑经络学基础上进行辨证论治，偏重于“外病内治”。对于病家隐私保密的问题，不仅在《黄帝内经》《伤寒杂病论》《金匮要略》和《备急千金要方》等典籍中罕有提及，在《刘涓子鬼遗方》《集验背疽方》《外科精义》和《外科全生集》等中医外科著作也寥寥无几。但陈实功在“二戒”中明确提出“假有不便之患，更宜真诚窥睹，虽对内人不可谈，此因闺阃故也”[1]。这在传统医德发展史上，明确提出严守病家隐私的要求，毫无疑问是陈实功对传统医德思想的创造性发展。

2.4 敬业

古代南通、扬州一带空气潮湿，疮疡较为多见。疮疡包括肿疡和溃疡，此病患者因病菌感染，局部组织呈现肿胀化脓、液化坏死等现象，通常伴有臭秽难闻。陈实功对此类疾病的诊治水平较高，因此四面八方的患者慕名而来，“辩证精审，用药切当，巧施刀圭，屡奏殊功，经其治愈者无数”[1]。作为中医外科名家，常需面对“掩痍下痢，臭秽不可瞻视”的疮疡患者，他没有丝毫嫌弃厌恶，替这些患者排脓除腐、洗疮敷药，他也毫无顾虑。甚至当其为一肩部脓肿患者排脓清洗时，患者家属“众皆掩面”，而陈实功却因患者有治愈可能而“独喜”，这种敬业精神难能可贵。正因他具备了“见彼苦恼，若己有之”的美德，才能不顾患者脏污臭秽，才会真正体恤患者之苦痛，切实将患者利益放在首位。

《外科正宗》“疗疮治验”篇中便记载了这样一个病例：“一妇人年近四旬，腮发一疔，时疔毒已走散，头目唇项俱肿，形色紫赤……吸恶血数碗，吸血之后，余肿稍退”[1]。同样的病例在其著作中不胜枚举，他这种从不忌讳、嫌弃因溃疡等导致的脏污臭秽患者的敬业精神，非常值得今天的医家效仿。

3 “五戒十要”对于医家的要求：重义轻利，救世济人

在传统医学中，医家在行医过程中，医患之间并没有各种明文规定的医德规范调节，而是更多地依靠内在的道德良心进行指导和调节，这种道德良心就是“重义轻利”。明代中后期随着商品经济的日渐繁荣，民间对财富的追求欲望增强，部分商人为谋私利不择手段，同样也有少数医者贪利忘义。陈实功针对这类现象就义利之辩阐述了自己的看法，并在此基础之上，更进一步对医家提出倡导重义轻利，救世济人的优良作风。今天的医家应积极传承陈实功医德思想的精髓，自觉秉持仁心，追求道德人格的实现，并努力将这一人生理想融入行医的过程之中[16-17]。

3.1 远世俗

“四要”中有言：“治家若不固根本而奢华，轻则无积，重则贫窘”[1]，生活中，陈实功虽因多年行医致家境渐丰，但他恪守了明代儒家程朱理学倡导“存天理，灭人欲”的理念，清贫自守，俭用固本。“六要”有云：“里中亲友人情，至于馈送往来之礼，不可求奇好胜”[1]，在当时社会中“唯名利是图”的风气下，陈实功不因家境丰饶而大搞排场、盲目攀比，明确提出人情往来、礼物馈赠，要“惜、省费”，甚至提出“凡飨只可一鱼一菜”，可见其平时的生活非常简朴，甚或是艰苦。医家对于物质生活的要求低了，自然在面对钱财时贪念就少了，从而更多地关注自身的精神追求，提升自我。

“八要”中有言“凡有所蓄，不可收买玩器及不紧物件；又不可做银会酒会”[1]，他主张医家即使生活略有所蓄也要安分守己，不能不务正业、玩物丧志；“四戒”和“十要”中明确提出医者“不可行乐登山，携酒游玩；不得图求扁礼”[1]，不能纵意嗜酒，贪图享乐；要恪守本分，在治愈患者后不得希求重酬，亦不可图扁求名。在今天看来，陈实功在明代晚期浮华的社会风潮中，能主动坚守医家恬淡自守、安贫乐道的生活方式，对于当今社会也有非常重要的现实意义。医家只有淡泊名利、乐道守常，才不至于玩物丧志、贪图享乐，才可能造就精湛的医术、成就高尚的医德。

3.2 忘名利

陈实功提出：“药金勿论轻重有无，当尽力一例施与；贫穷人家及游食僧道衙门差役人等，凡来看病，不可要他药钱，只当奉药；再遇贫难者，当量力微赠；贫窘者药金可璧，看回只可与药，不可再去，以希邪淫之报”[1]。在医事活动中，医家首要的任务是履行治病救人、救死扶伤的天职，而不是为个人谋取利益。为患者健康是义，为经济利益是利，所谓“重义轻利”，就是为大众谋利益而不是谋取一己私利的高尚人格。陈实功的行医生涯，非常生动地诠释了理学大儒朱熹的“义利之说，乃儒者第一义”(《朱文公文集·与延平李先生书》)的理念，坚守中国传统中医的优良惯例，即“听其酬、任其酬”的弹性诊费传统，向贫窘患者义诊、赠药，甚至更进一步不仅不收费，反而给患者钱财，正如陈实功所言“不然有药而无火食者，命亦难保也”，其“医者仁心”可见一斑。如果只把医业当成求利之途，随之带来的弊病无穷，其中，最为紧要的就是容易滋生“轻忽人命”的弊病。清代徐延祚《医粹精言》卷一中直抒：“欲救人学医则可，欲谋利而学医则不可”[18]，可谓陈实功“忘名利”论断的又一个佐证。

陈实功作为当时的中医外科名家，正如范凤翼在序中所言“医辄精，即奇疡怪症，一睹辄皙，投以半匕，无不立痂而愈”“心手之间，若有神与存焉矣。”[1]其声名远扬，赞誉度极高。但他成名后没有为声名所累，面对没有希望的求诊患者也积极施救，“万无生理者，亦必计日以瘥”[1]；面对有治疗希望的求诊患者不惜羽毛，在患者放弃治疗后，仍主动登门请求救治患者，“非因财帛之利，实因见其有生之希望，不忍舍弃”[1]，从而实现了“大江南北，赖以全活者无算”。这种为了患者利益，勇于任事，敢于担责的“苍生大医”精神，的确难能可贵。尽管他的医学成就名扬于世，但他在《外科正宗》序中自认 “不过方技中一人耳”[1]，足可见他对名利的态度堪称医家楷模。

3.3 济世人

我国古代医家大多是儒生，他们大都有着“修身齐家治国平天下”的人生抱负。因此，尽管他们从事医业，其身份虽是医家，但其观念却没有局限于医家，而是将人生抱负和医事活动相结合，期望通过医事活动而展现其人生价值。

陈实功因行医家境日趋改善，但他提倡生活艰苦朴素，对乡邻乐善好施，为邻里造桥修路，造福百姓。据清代康熙十二年《通州志》 “义行传”中载陈实功：“孝友好善，其天性也……家日益饶，置义宅瞻族，修山路石梁，建药皇庙，增置养济院义田，至于施棺瘥骨，焚券赈饥诸义举，不可更仆数”[19]94。同书“山川”篇中还有：“南门者曰通济，一里外曰涧桥，陈实功易石……又一里曰段家桥，二里曰永丰桥，东路三里外曰白塘桥，俱实功建”[19]233。据清代光绪版《通州志》引刘明芳《丛谈录》记载，陈实功曾应姑苏巡抚慕天颜之邀，为其母亲治疗疾病。治愈后巡抚为了感谢，决定以重金酬谢。陈实功却再三谢绝，只希望巡抚拨款，将其通州城南门年久失修的木桥改建为石桥，以便百姓出行。此善举感动了劳苦大众，后人遂将该桥命名为“纪功桥”来表达对陈实功的感激及缅怀之情[20]。由此可见，陈实功不但医术精湛、医德高尚，还重义轻利、艰苦朴素、造福乡里，令人钦敬。

医疗纠纷增加，医患关系紧张，是当前社会关注的热点，已经成为医疗服务领域中一个亟待解决的问题。医患关系紧张有多方面因素，包括了医疗资源不足、患者期望值过高以及其他更复杂的社会因素等，但也有部分医务人员自身价值导向错位、医德修养不够等也是不容忽视的问题[21]。如何加强医德医风建设，提高医疗服务质量和患者满意度，成为当前医学界研究的当务之急[22-23]。当前，挖掘中国传统医德思想，赋予其新时代内涵，对于指导解决当代中国医疗实际问题具有不可替代的作用。作为深受传统儒家思想影响的传统医者，陈实功践行着诸多儒医共同坚守的“重义轻利”的理想信念。在这个意义上，我们认为重新审视陈实功的医德思想，在今天不仅依然有其现代意义，而且还以其自身的特质表现出了一定的普遍性意义。