基于管理协同理论的国内外医疗机构上下联动工作机制分析

■ 周雅婷 张 柠② 辛园园 师云柯 代安琪

党的十九大报告指出，实施健康中国战略，要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。全方位全周期健康服务的提供需要医疗服务提供的一体化与连续性。分级诊疗制度有助于不同级别、不同类型的医疗机构在实现各自功能定位基础上形成有序协作关系，提供连续性医疗服务[1]。国际上，典型国家已经形成了较为完善的分级诊疗服务体系和医疗分工协作机制，借鉴典型国家经验有助于推进我国医疗机构上下联动、分工协作机制的研究，为管理实践提供决策参考。

1 研究的逻辑框架

依据政策文件，分级诊疗模式可用“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”高度概括。2015年印发的《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中提到，上下联动是指引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。由此可见，上下联动既是目标也是媒介，是实现分级诊疗的重要途径。

管理协同理论作为研究机构之间协作机制的理论基础，被广泛应用于管理、教育、经济等各领域的研究[2]。管理协同理论是各协同要素按照一定的方式相互作用、协调配合、产生主宰系统发展的序参量，支配系统向有序、稳定的方向发展，进而使系统整体功能发生倍增或放大[3]。系统的整体性功能是由各子系统功能耦合而成的全新的整体效应，这种耦合能使系统和子系统整体功能成倍放大，实现“2＋2＞4”的协同效应[3]。管理协同实现机制包括协同机会识别、沟通交流、要素整合、序参量选择、信息反馈5大机制[4]。医疗服务体系是由医疗机构组成的系统，各医疗机构是系统中的子系统，卫生人员、信息、技术设备等则是系统内的要素[5]。医疗机构“上下联动”是各级各类医疗机构通过协同合作，形成协同工作机制，放大系统功能，以达到医疗资源纵向流动的过程。

2 基于管理协同理论的医疗机构上下联动机制分析

2.1 协同机会识别

协同机会识别是指找寻系统中能够产生协同的“突破口”，即系统中的哪些地方可能会产生协同[4]。不同层级医疗机构上下联动协同机会识别即为实现既定目标，探寻医疗机构之间哪些工作环节能够协作，是管理协同实现的前提。

国际上，典型国家各级各类医疗机构产生协同的“突破口”多为机构间提供服务的差异。尽管典型国家医疗服务体系构成各有特色，但各医疗机构依据各自功能定位，分工明确，各司其职。诊所与社区卫生服务机构一般承担初级卫生保健服务功能，医院由专科医师提供急诊和住院医疗服务，照护机构提供康复治疗或老年人及残疾人护理等，慈善机构进行筹资，服务团队合作具有灵活性[6]。不同类别医疗机构服务提供内容各异，通过机构间协作满足公众预防、诊疗、康复护理等连续性医疗服务需求。

目前，我国不同层级医疗机构以慢性病为协同“突破口”，促进分级诊疗制度的建设。国家卫生健康委在医改工作重点中明确提出以高血压、糖尿病等慢性病和结核病防治管理作为分级诊疗工作的突破口，提出控制慢性病发展的重点环节在于日常的监管照顾，明确基层医疗卫生机构提供服务的方向和内容[7]。通过以慢性病防治为切入点，建立分级诊疗制度，引导群众科学有序就医，进而为患者提供连续性的医疗服务。

2.2 沟通交流

沟通交流是指为使系统、各子系统或要素能更好地产生协同并使系统发挥整体功能所采取的一切交流和沟通的方式[4]。有效的沟通机制是管理协同成功实现的基础。就不同层级医疗机构上下联动而言，不同服务的提供依赖跨机构专业化信息的传输与利用。

2.2.1 医疗机构间信息沟通机制。欧美国家区域信息网络建设依托于政府整体规划，各医院前端工作站通过高速主干网络连接至国家医疗信息中心，实现全面医疗信息资源共享[8]。信息建设强调政府责任，美国信息网络建设遵循《信息公开法》，信息使用有法可依。英国卫生部承担着卫生信息化政策法规制定责任，国家医疗服务体系（NHS）、社会保障信息中心、英格兰公共卫生组织共同执行信息化建设[9]。各机构数据元素和应答代码标准统一，能够对患者的复杂性需求进行一致性评价，以便实现跨机构数据交换与使用[9]。提供医疗服务时，各医疗机构相关人员将患者健康编号输入信息平台，可获得患者的电子病历和服务记录。

2.2.2 医患间信息沟通机制。患方自行注册个人健康账号记录用药情况，就医时可在线预约与问诊[10]。医疗服务提供方将预防疾病作为信息化管理的重点之一。如美国将患者电子病历储存在患者信息数据库，及时更新检查结果。英国NHS建立患者安全代理服务处，分析患者的健康情况，收集可能产生或危害患者健康的信息并通过NHS平台共享[11]。目前，我国医联体内的各医疗机构缺乏医疗信息对接口[12]。由于对患者电子病历的所有权、隐私权、使用权等问题界定尚不明晰，机构在某种程度上存在对信息过度保护的现象，不同法人医疗机构间信息大多互不联通，形成隔绝的信息系统环境，阻碍了医疗服务效率提升。

2.3 要素整合

要素整合是系统有序化的过程，将系统分散要素进行选择与协调，通过整合实现资源优化，产生整体效能[4]。不同层级医疗机构上下联动要素整合主要是指不同的管理方式下的服务整合、人力资源整合、技术设备资源整合与科研整合。

2.3.1 服务整合。各级医疗机构的服务联动主要体现在为患者提供诊疗服务时产生的协作。国外典型国家的医疗保险支付方式在各层级医疗机构服务供给中发挥协调与导向作用。美国以DRGs为主的医保支付方式使各层级医疗机构诊疗服务的提供规范有序。居民患病后需先到集团内部指定的家庭医生处初步诊疗；DRGs的支付方式严格规范了疾病治疗特征与时间周期，指导医生诊疗与转诊[13]；患者向上或向下转诊必须经由家庭医生或专科医生介绍并开具转诊证明，否则医保不予支付。德国住院与门诊剥离，医保基金会作为第三方机构将医保基金按服务和按病种分别预付给门诊与医院[14]。门诊服务由社区医生提供，社区医生不仅包括全科医生，还有治疗特定疾病的专科医生。与美国各级机构医疗服务协作相似，德国患者在获取服务时必须先到社区医生的诊所处就诊，转诊时，医生需要严格依据疾病诊断分类标准并开具转诊证明，否则法定医疗保险不予报销[15]。英国实施严格的守门人制度，其医保支付方式同样制约各级医疗服务提供。英国NHS依照每个临床执业联盟的全科医生管辖居民人口数预付医保资金，由临床执业联盟代替患者购买初级保健服务和医院提供的二级保健服务，管理医保健康预算资金的分配[16]。患者必须先接受全科医生诊疗，必要时向上级转诊，转诊需要经由全科医生开具转诊单，否则医保不予支付。

2.3.2 人员、科研与技术整合。美国医联体内各层级医疗机构医务人员能力水平相当，但高级别医学中心拥有更大的技术和科研优势。因此医学中心医生定期与社区医生会面，普及信息化知识并且传授新型技术，讨论诊疗过程中存在的问题并提出解决方案[17]。科研方面，由医学中心集中管理，使整个联盟中不同医疗机构对于科研经费的使用和成本更为标准化，双方共同开展科研，并分享科研成果[17]。英国与美国相似，全科医生拥有大规模患者资源，而专科医师掌握着高精尖操作技术与科研优势，高级别医院专科医生通过会议或网络沟通方式，给予全科医生科研与技术帮助。

2.3.3 设备整合。美国诊所通常没有复杂的检查仪器和手术室，患者有必要做检查或进行手术时，初级诊疗医生会推荐患者到集团内较高级别的协作医院就诊，患者也有自主选择权。德国医疗联合体内部私人诊所可以共享医院手术室和设备[13]。我国不同级别医院对应的管理主体不同，使得不同级别机构间要素调控能力相对较弱，分级管理制度下实现不同层级医疗机构人财物统一难度较大。城市医联体多以技术或管理为纽带进行人员互动，核心医院定期或不定期派遣人员到合作医院坐诊、查房、教学。整合人财物等资源的紧密型医联体建设正在推进过程中，已取得一定成效。

2.4 管理序参量选择

哈肯将序参量引入协同学，序参量指某个参量在系统演化中从无到有地发展演化，促使系统新结构形成，进而支配与制约系统的进一步演化[18]。管理序参量是由各子系统或要素协同作用创造产生，支配各子系统和要素合作行动，众多子系统或要素对序参量的作用又强化着序参量自身[4]。利益共享机制促使不同层级医疗机构上下联动从无序向稳定转变，支配与制约机构协同发展。

美国医疗集团在资金筹集、服务提供与支付过程中形成闭环，使集团有效运转的核心是保证三方之间利益的一致性。每年年初，三方共同协商确定年度预算保费并签署“风险分担协议”，建立“总额预付、节余分享、超支共担”的利益分配机制[19]。为避免各方盲目追求利益产生医疗质量问题，协议规定在保证医疗服务质量的前提下才能奖励分配结余。美国的联邦医疗保险和医疗补助服务中心允许每个联合体依据自身规模与承担风险的能力自主选择结余共享模型[19]。“双侧模型”的风险与收益对等，结余分享比例最高可达60%，风险分担不超过超支额的40%；“单侧模型”往往不需要承担超额风险，结余分享比例最高为50%[20]。该机制一方面促使专科医师注重预防，主动联系会员进行健康体检，推送营养知识，在治疗时提高服务水平与质量，寻求质量最佳、成本合理的治疗方案。另一方面，供方的责任范围覆盖预防、诊疗、住院、康复整个治疗过程，共同的利益与责任推动各医疗机构联动。

我国大多数不同形式的医疗联盟内医疗机构间尚未形成利益共享机制。不同层级医疗机构财政补偿、绩效考核方式均存在差异，在医保基金按机构总额预付与公立医疗机构财政补偿尚未足额到位前提下，医院一定程度上仍存在获利动机，核心医院与成员医疗机构间较难形成利益与责任共同体。

2.5 信息反馈

系统变革阶段从无序走向一种新的有序是一个过程，期间产生了新的时间、空间和功能结构，同时也会产生无法达到管理协同目标的结果，必须通过反馈机制反映管理系统中存在的问题并及时纠正[4]。医疗机构之间建立信息反馈机制有利于及时反馈与解决问题。

国外医联体内部监督与信息反馈通过各参与机构建立相关组织实现。如美国医联体内部建立管理委员会，该组织由各参与机构指派数量相同的医生和运营领导者组成[21]。管理委员会定期开展会议对当前医联体内部存在的医疗问题进行分析，并分享关于人口健康等专业知识与经验。外部监管由非政府机构，如国家质量管理委员会执行，运用统一工具追踪测量标准化指标数据，对各医联体医疗服务质量进行认证评估，并将结果公布于信息系统平台[22]。

我国部分医联体建立了政府主导的绩效考核评估反馈机制，各地卫生健康委制定绩效考核表，负责对医疗联盟工作定期进行考核评估并将考核结果进行公示，或通过管理委员会定期组织会议的方式反馈问题。但是，目前医联体内部与外部考核机制、监督机制尚不完善，难以有效评估和管理医联体相关工作[23]。

3 启示

纵观典型国家医疗机构间协作机制，清晰、明确的机构功能定位为机构间协作提供组织基础，按人头付费的医保支付方式提供机构协作的动力，标准化与安全化的信息建设为机构协作提供规范化数据以及可靠的技术支持，监督与反馈机制的改进提高系统服务效率与服务质量。

3.1 探索建立资源共享机制，促进医疗机构上下联动

不同层级医疗机构在上下联动过程中提供连续性医疗服务是优质、高效医疗服务体系建设的目标之一。在实现机构“共赢”的基础上，需要确保各机构的利益持续得到提升。资源共享是利益共享的前提，也是利益共享的结果。人才是医疗机构最重要的资源，实现优质医疗资源纵向贯通，需要完善医联体内部的人员调配制度和措施，创新薪酬分配方案，激励和调动优质卫生技术人力资源参与机构协作的积极性。

3.2 推广医保支付方式改革，使医疗机构产生内在协作动力

科学合理的医保支付方式是引导各级医疗机构协作、调节医疗服务行为的重要杠杆。按人头总额预付的支付方式将医疗机构捆绑为利益与责任共同体。在确定的预算收入前提下重新构建对医疗机构协作的激励方式，有助于提高医疗服务提供方的控费意愿，迫使医疗机构必须注重预防降低疾病发生风险、在各司其职的基础上进行有效协作以达到控费的目标。扩大预付制试点范围，有利于各医疗机构加快建立合作共进的医疗服务关系及阶梯式的医疗服务模式，从源头控制居民患病风险，形成以预防为主、以健康为中心的医疗服务体系。

3.3 健全医疗信息相关法律法规，促进机构信息联通

政府在医疗信息网络建设中完善顶层设计，统筹规划避免重复建设，对信息标准化建设进行宏观把控，避免后期各系统集成困难导致信息资源分散。各级各类机构信息联通代表机构和患者信息的公开化，电子数据泄露风险随传递环节与传递主体的增多逐渐增大。打破信息共享建设壁垒的关键在于相关法律法规的建设与完善，为各级医院信息共享形成可靠保障。信息获取前期，对可获取患者信息的机构进行授权认证，并出台不同医疗机构之间医疗信息使用的范围和标准。不同层级医疗机构信息共享可以以慢性病管理需求为起点，循序渐进，促进各级各类医疗机构对信息共享的接受程度。在信息使用过程中，政府需要制定并完善监督条例，明确使用患者信息的责任与义务，规定患者信息获取权限与范围，保护患者隐私。

3.4 健全监督与反馈机制，改进机构联动效果

加强对机构上下联动实施现状的考核与监督，卫生行政管理部门完善考核与监督的制度规范，明确考核主体、考核指标、被考核对象与考核程序，逐步形成稳定的工作机制。一方面，开展对医联体整体绩效的考核，重点考核医联体章程、制度完善情况、执行情况以及医疗服务效果（医疗服务效果体现为医联体覆盖范围内常住人口医疗服务需求满足程度、患者满意度和居民健康状况改善情况），防止机构间协作不畅产生服务的空白地带和服务质量下降问题。另一方面，考核医联体内各机构参与协作的状况，不同层级机构是否承担相应的职责、获得相应的收益，以及机构双向转诊执行情况。通过考核发现机构协作存在的问题，制定改进措施，促进有效协作，形成通过机构协作优化连续性医疗服务管理的闭环。