椎间盘源性腰痛治疗的研究进展

刘晖 刘爱峰 张宇

1天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心 300381；2天津中医药大学第一附属医院骨伤科，国家中医药管理局区域中医骨伤科诊疗中心 300381

0 引 言

椎间盘源性腰痛（discogenic low back pain,DLBP）的概念最早由Park等[1]在1979年提出，其将DLBP定义为因椎间盘内部结构紊乱及退变而引起的伴或不伴有下肢放射性疼痛的顽固性腰痛，且在影像学上无神经根压迫情况。1986年，C rock[2]提出引起DLBP的主要原因是椎间盘内纤维环撕裂、结构破坏而造成的椎间盘内结构紊乱。目前，DLBP的发病机制尚未完全明晰，很多研究者认为DLBP的病理学特征是椎间盘损伤后血管化的肉芽组织和神经纤维沿椎间盘纤维环裂隙长入的组织修复和椎间盘内炎性因子沿着纤维环裂隙流出，进而刺激后方疼痛感受器的过程。

目前，DLBP的治疗主要有保守治疗、介入治疗、微创治疗和手术治疗等阶梯化治疗方案。彭宝淦等[3]发现，DLBP的自然病史为慢性持续性，在不干预的情况下，腰痛症状不会随时间延长而改善。因此DLBP患者在开始出现腰痛表现时，就应进行干预以改善症状，且起初应至少经过6个月的规范、正规的保守治疗。保守治疗后如腰痛等症状没有明显缓解，则应考虑手术治疗。但对于DLBP的治疗方法，临床上目前存在几种不同的观点。本文中，对DLBP治疗的研究进展进行综述。

1 保守治疗方法

1.1 一般治疗

进行一般治疗时，要求患者做到以下几点：①患者卧床休息并掌握正确的睡眠姿势及下床动作，防止再次损伤腰部。②使用腰部支具维持腰椎的稳定，避免症状加重。③戒烟戒酒，注意腰部保暖，适当进行运动锻炼，养成良好的生活习惯。Kuukkanen等[4]在一项为期5年的随机对照试验研究中发现，有计划的家庭运动锻炼可有效降低患者的腰痛强度和奥斯威斯特指数（the Oswestry disability index，ODI）评分。

1.2 功能锻炼

进行有效的腰腹部核心肌群功能锻炼是DLBP保守治疗的重要方法。通过锻炼，加强DLBP患者腰背部的肌肉力量，可显著改善其脊柱稳定性，维持椎间盘正常的生理状态，同时使椎间盘的应力进行再平衡分布，促进纤维环的修复，减缓退变进程，从而改善腰痛症状。庞勇等[5]对80例DLBP患者进行针对性的功能锻炼，结果表明，在治疗后1、3月随访时，患者的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VA S）评分、ODI评分较治疗前均有显著降低。该结果表明，在常规5点支撑式腰背肌锻炼的基础上进行仰卧卷腹与腹部收缩锻炼能显著改善DLBP患者的腰痛临床症状和腰椎功能受限状态，可增强腰椎稳定性，提高临床疗效。

1.3 药物治疗

目前，常用的DLBP治疗药物有非甾体抗炎药、维生素、肌松剂、外周与中枢性镇痛药、糖皮质激素、抗抑郁药、抗惊厥药、镇静剂等。这些药物能明显改善DLBP的临床症状。范玉江等[6]为DLBP患者骶管注射麻醉药物和激素类药物混合而成的镇痛复合液并联合蜡疗治疗，治疗有效率达95.1%。但有研究者认为，DLBP的药物治疗属于对症治疗，不能逆转已退变的椎间盘，疗效不理想[7]，同时也存在药物滥用、药物成瘾、药物中毒等情况，且因此造成的死亡率呈逐年上升趋势[8]。

1.4 中医治疗

DLBP属于中医理论中“痹症”的范畴，中医认为DLBP的病位在肝肾，发病机理主要为精气不足、气虚血瘀、气血不畅、脉络瘀阻、筋骨失养等。因此以补益气血、活血通络、补益肝肾为治疗原则的中药汤剂、针灸、推拿手法等都可改善症状。龚萍等[9]通过针刺夹脊穴、肾俞、大肠俞、委中穴治疗DLBP，发现针刺治疗具有疗效好、副作用低、花费少、患者接受度高等特点。王雷[10]使用脏腑推拿手法联合腰腹肌功能锻炼治疗DLBP，随访时发现治疗组的VAS评分低于对照组。赵琦等[11]通过小针刀松解术联合中药熏蒸治疗DLBP，在治疗1个月后随访时，患者的VAS评分、ODI评分均降低，证实其方法可明显缓解腰痛症状，改善腰椎功能。

1.5 物理疗法

目前，常用的DLBP物理疗法有牵引疗法、电疗法、红外线照射疗法、紫外线照射疗法、石蜡疗法、温水疗法、磁疗法等。这些方法具有舒筋活血、除湿散瘀、改善微循环、缓解肌肉痉挛、加速组织内氧化还原反应等作用，能有效缓解疼痛，改善症状。占茂林等[12]通过倒悬牵引推拿治疗DLBP，结果表明该方法可有效缓解疼痛，显著改善功能及生存质量。

2 介入治疗方法

2.1 椎间盘内注射法

2.1.1 椎间盘内激素注射

糖皮质激素具有抗炎作用，可消除病变椎间盘内的炎症反应，起到镇痛作用。同时，糖皮质激素还会加快已病变椎间盘的退变进程，使脊柱重新达到一个新的稳定状态，从而缓解临床症状[13]。Nguyen等[14]为135例DLBP患者行激素注射治疗，治疗后1个月随访时，患者腰痛症状明显改善，但12个月后，与对照组并无明显差异，有85.7%的患者需要进行二次干预，得出激素注射方法的长期治疗效果并不理想的结果。

2.1.2 椎间盘内亚甲蓝注射

椎间盘内亚甲蓝注射是利用亚甲蓝的氧化还原性灭活神经末梢和抑制一种已被认为与椎间盘退变密切相关的炎性介质NO的产生[15]。该方法已成为研究的热点，但疗效存在较大争议。Guo等[16]在一项相关的meta分析中指出，椎间盘内亚甲蓝注射法具有安全、有效的特点。Zhang等[17]采用椎间盘内亚甲蓝注射对33例DLBP患者进行治疗，随访时间小于6个月时，患者的ODI评分较治疗前有改善，但在治疗后12个月时恢复治疗前水平，因此其认为椎间盘内亚甲蓝注射是一种短期有效的治疗方法。Kallewaard等[18]开展了关于椎间盘内亚甲蓝注射的多中心随机对照试验，结果显示有27%的患者的症状得到了很大改善，而对照组数据仅为25.6%。但Kallewaard等认为该研究结果不能支持采用椎间盘内注射亚甲蓝治疗DLBP。目前，椎间盘内激素注射法的疗效仍存在不确定情况，需要进行更加深入、更大样本量以及证据等级更高的实验研究。

2.2 椎间盘减压术

2.2.1 臭氧髓核消融术

臭氧具有强氧化性，可迅速氧化髓核中的蛋白质、多糖等大分子物质，同时能释放抑制炎症反应的免疫因子，使髓核体积减小，在减轻对神经根的刺激同时可缓解神经根水肿及粘连，达到镇痛作用[19]。Bonetti等[20]在一项随机对照实验中指出，臭氧对于急慢性下腰痛症状的改善优于神经根周围类固醇浸润。胡永胜等[21]对86例DLBP患者行臭氧髓核消融术和腰椎融合固定术。其在随访时发现，腰椎融合固定术在改善患者疼痛和功能方面有明显优势，但该方法创伤大、治疗复杂，宜作为终末治疗手段；而臭氧髓核消融术的创伤小、简单安全，宜作为DLBP的初期或中期治疗手段。2

.2.2 经皮激光椎间盘减压术

激光照射可使髓核体积减小，在降低椎间盘内压力的同时使纤维环收缩，可减轻或消除神经根或疼痛感受器所受到来自纤维环的刺激，进而缓解症状。李智钢等[22]为90例DLBP患者行经皮激光椎间盘减压术和射频热凝术治疗，通过对比发现，激光椎间盘减压术的有效率更高（88.89%＞66.67%）。然而，激光椎间盘减压术存在不良反应发生率较高等缺点，临床应用时需严格把握其适应症与禁忌症。

2.2.3 等离子射频消融术

等离子射频消融术利用100 kHz射频在刀头周围形成可切断组织分子间化学键的等离子层，并在40～70℃下使髓核胶原收缩，体积减小，从而降低椎间盘内的压力，缓解临床症状。该方法具有创伤小、术后恢复快、相对安全、患者易于接受等特点。王瑞博等[23]使用等离子射频消融术治疗DLBP，认为该方法对DLBP的疗效理想，值得推广。

2.2.4 椎间盘内电热疗法

椎间盘内电热疗法利用热能抑制炎性因子、降低酶的活性，通过灭活神经末梢来减轻刺激，同时使椎间盘中的胶原纤维收缩、增厚，使原有纤维环裂隙得以愈合和重新塑形，从而改善脊柱的稳定性，减轻临床症状[24]。Stamuli等[25]对椎间盘内电热疗法和环椎融合术的成本、疗效进行对比分析，认为前者是一种有效且经济的治疗方法。

3 微创手术治疗（椎间盘切除术）

3.1 经皮椎间孔镜下椎间盘切除术

经皮椎间孔镜下椎间盘切除术是指通过椎间孔置入椎间孔镜，在直视下修复已病变的髓核和纤维环。该方法具有创伤小、出血少、恢复快等特点。Liu等[26]对24例DLBP患者采用此方法进行治疗并利用抓取器将切除的病变椎间盘取出，然后用热环成形术清除肉芽组织和炎性介质，采用改良的MacNab标准评估治疗效果。结果表明，所有患者在2年的随访中，症状和功能均明显改善，治疗成功率为91.7%。

3.2 后路显微镜下椎间盘切除术

后路显微镜下椎间盘切除术是指通过椎间隙将显微镜手术操作系统置入椎管，在直视下切除已退变的椎间盘。牛玉珍等[27]比较射频消融纤维环成形术、后路显微镜下椎间盘切除术、后路切开术后对DLBP的治疗效果，结果表明，行后路显微镜下椎间盘切除术后，患者的疼痛感有效缓解，且疗效稳定持久、创伤小、费用低、患者接受度高。其认为微创治疗是治疗DLBP的最佳选择。

4 开放性手术治疗

4.1 椎间融合术

由于椎间融合术存在术后并发症及相邻椎间盘退变加速等诸多问题，一直存在较多争议。临床上在采用椎间融合术时，应严格把握适应症与禁忌症，应将椎间融合术作为DLBP治疗的最后方法[28]。

4.1.1 后路腰椎椎体间融合（PLIF）

后路腰椎椎体间融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）最早由Cloward提出，该方法通过对后方组织进行充分彻底地减压，有效改善腰椎生理前凸和恢复椎间高度，维持椎间较好的纵向支撑生物力学状态[29]。但该方法也存在一些问题，如需要切除椎板、切除部分或全部关节突，对腰椎整体的稳定性破坏较严重，同时存在硬脊膜损伤、血管神经根损伤、术后感染、Cage移位和沉降、不愈合以及粘连性蛛网膜炎等较多的并发症[30]。此外，采用PLIF治疗时，需要在患者背部行约12～18 cm的切口，这可能是患者术后腰部仍存在疼痛的根源[31]。

4.1.2 经椎间孔腰椎椎体间融合（TLIF）

1970年，Harms首次提出经椎间孔腰椎椎体间融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）治疗技术，其优点在于完成腰椎环状融合时对周围组织的破坏轻、创伤小，发生术中神经血管损伤以及术后硬膜瘢痕粘连等的风险均有所降低，且手术用时短、出血量少。但当患者存在椎管内病变时，该方法无法解决[32]。近年来随着内镜技术、固定装置和材料科学的发展，TLIF可通过皮肤小切口进行椎间融合，极大程度地减少了传统TLIF技术伴随的各种不良并发症，在临床上逐渐发挥出一定优势。

4.1.3 前路腰椎椎体间融合（ALIF）

前路腰椎椎体间融合（anterior posterior lumbar interbody fusion，PLIF）切除部分前纵韧带和椎间盘大部分纤维环，在改善椎间高度及生理前凸、减少手术时间、恢复脊柱生物力学状态、降低术后根性疼痛发生率等方面有较大优势[33-34]。但在ALIF术后，发生椎间融合器下降、植骨塌陷、椎间高度丢失等并发症的概率较高，另外较易出现腹腔大血管、骶前神经、交感神经丛等处的严重神经血管损伤[35]。

4.1.4 360°融合

关于360°融合的相关报道较少。郭德斌[36]为50例复发性腰椎间盘突出症患者行360°融合术，在术后6个月随访时，融合率仍高达96%。Best等[37]认为用经椎板小平面螺钉固定360°融合术治疗DLBP是可行的，且再手术率低。由于相关文献及研究较少，该方法的疗效仍需更进一步的研究加以验证。

4.2 动力稳定装置

椎体融合术后仍存在邻近节段退变等缺点，尽可能恢复腰椎正常的负载模式是控制腰痛的关键所在，动力稳定装置不仅可分担已病变椎间盘的负荷，也可保留腰椎活动度[38]。目前常见的4种动力稳定装置均属后路装置，其中棘突间稳定装置通过消减过伸运动，达到为后方纤维环减负的目的，但缺乏相关的实验研究；Craf装置用非弹性带作为韧带装置，控制腰椎曲度处于正常范围内，与传统治疗方法比较，术后2年翻修率较高[39]；Dynesys装置可恢复纤维环和关节面的生物力学状态，关于其治疗效果，临床报道并不一致[40]；有关半坚强固定装置的相关实验研究尚处于初期阶段，在临床正式应用前有待更深入的研究。

4.3 人工椎间盘、髓核置换术

1956年，van Steenbrugghe提出腰椎间盘假体置换理论并进行了详细论述[41]。作为一项新兴技术，人工椎间盘置换术在恢复椎间高度、保留治疗阶段活动度、改善脊柱生物力学状态、减缓疼痛方面具有显著优势[42]。彭宝淦[43]报道SB-ChariteⅢ型假体能有效改善DLBP患者的VAS及ODI评分，且患者满意率高。有研究者指出，人工椎间盘置换技术在维持脊柱高度及活动度方面要优于椎间融合术，更符合人体脊柱的生物力学结构及要求，但其适应证较窄，存在假体设计缺陷、易磨损、易松动及下沉等问题[44]。此外，有研究者认为该手术具有较大的难度和挑战，操作医生需要长时间的训练和经验积累，学习周期较长[45]。

在人工髓核置换术中，使用最多的是人工髓核假体(prosthetic disc nucleus，PDN)。Selviaridis等[46]对施行该手术的患者随访后发现，术后患者的VAS评分、ODI评分及Prolo评分均有显著改善。人工髓核置换术的特点是创伤小、可保留纤维环，但要求纤维环完整，否则假体易脱出，其运用范围因此受到较大的限制。

5 生物治疗方法

目前，生物技术因可修复已病变的椎间盘，恢复椎间盘结构，为DLBP的治疗提供了新的方案，成为研究热点[47]。有研究者指出，3种类型（即骨髓来源、滑膜组织来源、脂肪组织来源）的间充质干细胞（mesenchymal stem cells，MSCs）都能成功并且有效地抑制椎间盘退变，相关研究也成为热点[48]。Noriega等[49]开展了骨髓来源MSCs修复椎间盘的随机对照试验，发现用这种细胞进行生物治疗可快速且显著改善DLBP患者的功能评分和椎间盘质量。另有研究结果表明，用椎间盘内注射富血小板血浆法治疗DLBP后，患者的VAS评分得到了明显改善，在术后6个月随访时，有91%的患者对疗效满意[50]。

此外，一些为椎间盘细胞再生提供力学稳定性和结构环境的生物材料也引起了广泛关注。一项针对椎间盘内注射纤维蛋白封闭剂（Biostat Biologx）的先导性动物研究结果显示，纤维蛋白封闭剂可下调炎性细胞因子和维持髓核体积，在术后24个月随访时，患者的疼痛和ODI评分均显著改善[51]。目前，DLBP的生物治疗方法尚处在临床研究的初期阶段，仍需开展大样本、高质量的研究，对远期疗效、可靠性、安全性进行评估。

6 基因治疗

国内外关于DLBP的基因治疗的报道较少。通过基因治疗，可使椎间盘细胞内合成相关蛋白的基因，重新编码蛋白质，从而从根本上控制椎间盘的退变。研究结果证实，基因片段的植入可促进椎间盘内蛋白多糖合成，减缓椎间盘的退变[52]。目前，基因治疗DLBP的实验研究已取得一定的初步成效，但基因治疗椎间盘退变尚处于早期研究阶段，仅限于体外和体内动物研究[53]。但可以肯定且寄希望的是，DLBP的基因治疗将是未来研究者关注的重点方向之一，其可从根本上对已退变椎间盘进行治疗，极大缓解患者的病痛。

7 结语与展望

针对DLBP的病因、发病机制、诊断及治疗方法等，研究者进行了大量研究，然而也存在诸多争议。大多数DLBP患者通过保守治疗可取得一定疗效，且具有费用低、无创伤等特点，可考虑作为第一阶段的治疗方法，但保守治疗存在起效慢、复发率高等缺点。对于保守治疗无效或疗效不明显的DLBP患者，可采取创伤小、恢复快、疗效较好的介入和微创手术治疗，但这些方法存在适应范围窄等不足。开放性手术形式多样，且为当下治疗DLBP的首选，但该方法创伤大，容易导致神经血管损伤、椎间高度丢失及感染等并发症。近年来新兴的生物治疗、基因治疗等治疗方法逐渐成为研究热点，为DLBP的治疗提供了新思路，将会是今后临床和基础研究的重点方向。临床上治疗DLBP时，应采用个体化以及阶梯化的治疗方案，以最大程度地发挥疗效。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突