胃肠道恶性肿瘤患者行腹腔镜手术的应用进展研究

杨猛 天津市第三中心医院分院普外科 （天津 300000）

内容提要： 胃肠道恶性肿瘤患者接受腹腔镜手术治疗是当前应用广泛的治疗方案。腹腔镜手术治疗经过数十年的发展，技术较为成熟，与传统术式相比，在安全性、促进患者康复、创伤小等方面具有明显优势。尽管腹腔镜手术方案在恶性肿瘤治疗的应用方面，目前缺少高级别循证学证据，但具有的研究结果显示，与传统开放手术相比二者在远期疗效方面并不存在差异。腹腔镜手术对于手术操作者的经验和技术均有着较高的要求，在对胃肠道恶性肿瘤患者行腹腔镜手术治疗时，应遵循开腹手术的基本原则，如彻底清除肿瘤和周围组织、肿瘤操作非接触原则、彻底清扫淋巴、保留足够的切缘等。随着腹腔镜手术的进一步广泛应用，加强对腹腔镜手术在胃肠道恶性肿瘤患者中应用的研究，具有重要的现实意义。

经过数十年的发展和完善，腹腔镜设备和技术已经逐渐成熟，并越来越广泛的应用与胃肠道恶性患者的临床治疗[1]。与传统术式相比，腹腔镜手术治疗造成的手术创伤更小，不仅更有利于患者康复，同时也具有更高的安全性。但腹腔镜手术对于操作者的技术和经验有着较高的要求，只有拥有扎实的技术，严格遵照无瘤术原则进行操作，才能确保患者获益的最大化，促进患者快速康复[2]。本文即围绕腹腔镜手术，就其在胃肠道恶性肿瘤患者中的应用进行了综述，现汇报如下。

1.胃癌患者应用腹腔镜手术的研究进展

1.1 早期胃癌患者中的应用

从胃癌患者的分布来看，东亚属于胃癌的高发地区，日本在早期胃癌的诊断和外科治疗方面，一直保持世界领先水平。国外学者Kitano在1994年，通过对1294例接受腹腔镜手术治疗的早期胃癌患者的回顾性分析，证实了腹腔镜手术的临床疗效，1294例患者在为期36个月的随访中，仅6例出现病情复发，复发率为0.463%。因此，在日本腹腔镜手术治疗方案是早期胃癌患者的首选手术方式。此后，腹腔镜手术方案凭借术后痛苦小、住院时间短等优势，得到了社会各界的广泛关注，相关设备、技术也得到了快速的发展[3]。根据日本内镜外科学会公布的数据，截止至2015年，日本全国早期胃癌接受腹腔镜手术的患者人数超过5万例，并且整体表现出上升的发展趋势。这一数据表明，腹腔镜手术的技术已经逐渐趋于成熟，术中、术后并发症均可得到良好的控制，临床应用较为广泛。

腹腔镜胃癌根治手术具有明显的操作复杂特性，这一特性在切除标本、游离胃体、重建消化道、清扫淋巴等各个方面均有体现，因此腹腔镜胃癌根治手术的手术难度较大。从治疗疗效的角度，腹腔镜胃癌根治术与开腹手术相比，二者在疗效方面并没有明显的差异，患者短期生存率无显著差别，但腹腔镜手术患者住院时间、术中出血量等要明显优于开腹手术患者。

1.2 进展期胃癌患者中的应用

国外学者Goh等于1997年，首次对进展期胃癌患者行腹腔镜胃癌D2根治术，此后腹腔镜手术在进展期胃癌患者中的应用逐渐增多，并且其近期疗效得到了临床证实和肯定。与传统开放手术相比，腹腔镜手术的优势在于造成的手术创口更小，由此术中出血量、患者疼痛感程度、术后恢复时间等都会相应的优化[4]。但与开放手术相比，腹腔镜手术的手术时间往往更长，对于手术操作的要求也更高，较为考验手术操作者的技术。国外学者Lee等人的研究中，选择136例患者和120例患者分别给予腹腔镜手术和传统开放式手术，两组患者的五年生存率对比，差异并不存在统计学意义。但就目前的研究成果来看，关于腹腔镜手术在紧张期胃癌患者中的应用，在远期疗效方面仍缺少高级别的证据[5]。

对于胃癌晚期患者，其普遍存在生存期短、患者自身情况较差等特点，并且相关研究指出近一半的胃癌晚期患者不适合接受手术切除治疗。在这种环境下，姑息治疗晚期胃癌患者肠道梗阻，提高患者生存质量，是对于晚期胃癌患者的主要目标。传统模式下，患者接受开腹胃-空肠吻合术，这种手术虽然可以缓解梗阻，但术中和术后患者面临着多种并发症的风险，对此腹腔镜胃肠吻合术就具有明显的优势，包括无手术死亡、手术时间短、术后并发症风险小等[6]。

2.腹腔镜手术在结直肠癌中的应用

2.1 结直肠癌患者中的应用

国外学者Cuillou等人于1993年首次证实了腹腔镜手术在结直肠癌患者治疗中的应用可行。此后，腹腔镜手术逐渐在结直肠癌患者治疗中得到越来越广泛的应用。现阶段，腹腔镜手术已经是结直肠癌患者的主要手术治疗方案，并且在全球范围内得到了广泛的认可和应用[7]。从国外的研究现状来看，欧美国家在腹腔镜手术肿瘤根治性和长期生存率的基础上，对腹腔镜手术的应用展开了多方面的研究，病例数超过1000的研究数量明显多于我国，包括美国、英国、德国等均开展了相关研究。研究结果显示，在患者无瘤生存期和5年存活率方面，腹腔镜手术和开腹手术对于Ⅰ期和Ⅱ期患者并无差异，但对于Ⅲ期患者腹腔镜手术要具有明显优势。综合国外的研究成果来看，在回顾性研究和短期前瞻性研究中，研究结论并不能得到统一，但从整体的角度，可以总结出一些腹腔镜手术的优势。首先，患者接受腹腔镜手术清扫的淋巴结数目，平均要比传统开腹手术患者多出0.3～2.1枚，平均远切端距离为4.6cm，即腹腔镜手术更贴近肿瘤根治原则要求[8]；其次，腹腔镜手术在结直肠癌患者中的应用可以实现更细节化的操作控制，包括对盆筋膜脏壁二层之间疏松组织间隙的判断更为细致和准确，可以进行科学的入路选择、腹腔镜可以提供狭窄小骨盆的局部良好视野、以及超声刀沿盆筋膜间隙锐性解剖可以获得更为完整的含脏层盆筋膜的直肠系膜等[9]。

国内学者的研究中，共纳入131例结直肠癌患者为研究对象，分为腹腔镜手术组和开放手术组两组，其中腹腔镜手术组共有患者53例，开放手术组共有患者78例[10]。分别就瘤体切缘距离、淋巴结清扫个数、手术时间、术中出血量、术后并发症发生情况等指标在两组患者中实施对比，差异均无统计学意义。但两组患者在住院时间、术后恢复时间、切口长度等方面的对比，腹腔镜手术组具有明显优势，差异统计学有意义。同时，国内学者的研究结果表明，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术在患者免疫反应的控制，以及生理反应的控制方面，要具有明显的优势[11]。以上都说明，腹腔镜手术在临床应用方面，具有更好地安全性，更有利于患者的术后康复。

2.2 腹腔镜结肠直肠手术中机器人的辅助应用

远程手术是现代外科手术的一个未来发展方向和趋势，而机器人辅助手术系统就是实现远程手术目标的重要基础。目前，美国在机器人辅助腹腔镜手术的应用方面有着较深的研究，整体技术处于领先地位，代表包括Intuitive Surgical公司制造的Da Vinci机器人手术系统、Computer Motion公司制造的ZEUS机器人手术辅助系统等。目前，关于机器人辅助手术治疗的应用效果和安全性问题，已经在心胸外科动脉搭桥手术、泌尿外科膀胱前列腺切除术等外科手术实践中得到了验证，证实机器人辅助系统在技术上具有较高的安全性和可信性[12]。在结直肠手术中，机器人辅助系统也已经出现了成功的案例报道，并且相关报道指出，机器人辅助系统的参与进一步提高了手术定位的准确性和手术操作的灵活性，不仅可以提供更加清晰的视野，并且可以有效避免医师疲劳的问题。此外，机器人辅助系统的应用，对于保护患者盆神经和附近脏器具有积极的作用和意义。但从整体的角度，机器人辅助系统在技术方面仍存在很大的提升空间，相关器械也有待进一步的改进和完善[13]。

3.手术机器人系统的应用

达芬奇手术系统是FDA组织于2000年审核批准的一种手术辅助系统，在胃肠道恶性肿瘤患者腹腔镜手术治疗中有着重要的应用，并经临床证实，具有较高的应用价值[14]。

对于胃癌患者来说，标准根治术主要分为RO胃切除术和D2淋巴结清扫术两部分内容，其中淋巴结清扫是手术的重点，也是手术的难点内容，尤其是大血管周边的淋巴结，如果不能很好地控制手术的精细度，很容易对血管造成损伤[15]。在这种情况下，引入达芬奇手术机器人系统，就可以通过3D图像提高手术的精细度。相关研究结果显示，引入达芬奇手术机器人系统，手术时间可以缩短34.0%～46.0%，并且手术失误率可以降低44.0%～66.0%，极大地提高了手术的安全性。

对于结直肠癌患者，达芬奇手术系统在提高手术安全性、可行性和近期疗效方面，也有着重要的作用，并且这些作用已经得到了研究证实。

4.研究展望

从腹腔镜手术的发展来看，手术机器人系统是胃肠道恶性肿瘤患者外科治疗的一个未来发展趋势。腹腔镜手术对比传统手术模式的优势，根本就在于腹腔镜手术可以减少对患者的手术损伤，并且可以提供清晰的手术图像，提高手术操作的精细度。因此，在腹腔镜手术的临床应用中，要注意采取科学的措施，充分发挥腹腔镜手术的优势。一方面，要加强对手术医师的培训，帮助医师积累手术经验，通过技术提升和经验积累，预防手术并发症的发生，保障手术顺利进行的基础上，优化手术效果；另一方面，要合理引入手术机器人辅助系统，通过发挥科学技术的技术优势，提高手术准确性。另外，腹腔镜手术的应用还应增加高级别证据的考虑，术式选择要建立在循证基础上，从而保障胃肠道肿瘤治疗水平的稳定提升。