基于五级电子病历的医院信息系统的建设与实践

刘芳 南通市通州区人民医院信息科 （江苏 南通 226300）

内容提要： 随着我国电子病历信息化工作的推进，五级电子病历的建设与实践已成为提升医院信息化与医疗质量的重点之一。本文对本院电子病历的现状分析与设计五级电子病历的原则和建设内容进行了系统化的陈述，并总结了取得的效果以及下一步要开展的工作重点。

我国医改政策强调，要加快医院信息化建设进程，将医院信息化重心放在电子病历应用及其改革上[1]。2018年，国家卫健委颁布了《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》。其强调，至2020年，所有三级医院要达到分级评价四级以上[2]。而电子病历五级则在四级的基础上做到：高级决策支持、信息高度集成，所有系统之间完成数据集成，做到授权、状态控制与隐私保护，按照知识库向医师发出自动提醒的行为[3]。本院于2019年1月开始了五级电子病历建设与应用的实践活动，成为南通地区乃至全国县区中率先争创电子病历五级建设的三乙医院之一。

1.五级电子病历系统的设计原则

五级电子病历系统的设计原则要本着一切以患者为主、以人为本的建设思想去进行设计。总的原则要遵循患者易懂、医护易操作、医院易管理。五级电子病历系统要用完美的服务设计流程与简单明了易懂的信息公布不断地满足患者的医疗需求、节约患者等待排队的时间；也要用优质的诊断辅助内容和参考标准来提升医护人员的诊疗水平、简化操作过程减轻劳动负担；更要通过全面联动的信息收集分析系统向医院管理人员出具精准度高的、有利于其作出决策的凭证。在打造五级电子病历医院信息系统时，要实现多种类型的业务、多个部门的全覆盖，治疗期间还需在临床知识数据信息库内录入相关信息[4]。

2.五级电子病历系统的主要框架内容

2.1 医疗信息的共享

全面实现信息共享，要求做到跨角色（检验检查技师和医生、药师和医生、医患之间、医生和护士）、跨部门（临床与检验检查、临床与病房、门急诊与住院、临床与手术室等）之间的信息互通有无与共享，做到各个角色、各个部门之间能发挥有效的交互机制与信息反馈，能便捷、及时地向信息所需人员传递有价值的信息，增加医护人员的满意度，改善医疗质量，使有效的数据能得到应用；提高院内外信息共享能力，比方说对CT等一系列影像信息进行优化整合，并将其纳入到电子病历环境中，实现院内外无边界地调阅、访问影像信息，医护可以通过按照医脉通对患者检查信息进行查看，而患者可以通过关注本院公众号对检查信息和费用信息进行浏览。

2.2 深化改革临床决策系统

以现有的临床决策支持系统比方说合理用药、检验危急值提醒等为基础，构建完善的面向医护人员的、层次水平更高的决策系统，在决策上为诊断全过程以及诊疗全过程提供强有力的辅助与支撑[5]。在实践过程中，可考虑以检查报告、电子病历等结构化为切入点，以临床治疗期间产生的反馈记录与关键信息的交互记录、信息化的支持为核心，建立面向医院内部开放的若干知识库与规则引擎，以此有效迎合THI4系统对于临床决策支持的要求。

2.3 信息系统闭环管理

打造以医患为核心的人员及物资实时定位系统，以便于医患查阅诊疗信息，为临床工作的开展奠定基础。同时，通过运用条码技术，重点针对一般药品、静脉注射、血液以及一些高危药品等实施示踪闭环管理，保证用药安全[6]。

2.4 信息集中化存储

五级电子病历系统需借助计算机进一步分析处理医嘱执行数据、临床数据以及检查检验报告结果等诸多信息与数据，为临床医生浏览此类信息数据创造便利条件，提升患者满意度，改善诊疗质量。打造医院数据中心，有机结合现有的所有系统，集中化存储临床数据，有利于医院的顺利运营与发展，使医院能统一展现各类数据，为相关主体提供高质量的检索服务。

2.5 无纸化

要实现过程信息与临床信息的电子化，从而保障信息的可追溯性与连贯性，可完整地记录下涵盖所有操作的时间点在内的临床诊疗期间产生的全部信息与借鉴的患者外院带入信息，并进行统一归档。

2.6 移动化

目前我国的移动手机终端已远超PC终端，移动化已成为未来信息社会的大势所趋。在本院移动查房、移动PDA以及手机App、公众号的基础上进行全过程地闭环管理以及数据跟踪，依靠统一部署住院医疗服务与门诊中的相关领域的移动医疗系统，达到检查、手术、医嘱等流程的闭环管理的目的。为了保证医疗质量以及安全，要打造完善的“危急值”预警系统以及各渠道的报告回复联动机制。积极采取现存的一系列移动模式，比方说手机App等，建立可对医保支付提供支持的、集挂号、查询检查、检验报告、导诊、支付、预约、查询住院明细、满意度评价等服务于一身的移动服务平台，不断对现有的诊疗流程进行优化改进，尽可能地给患者创造舒适度高、便捷性强的就医体验。

2.7 加强安全管理

伴随信息技术在医院中的应用的不断增多，业内外开始重视信息安全问题。为此，在建设医院系统时，一方面要从管理、制度、软硬件以及规范等处入手强化力度进行信息安全建设，另一方面必须尽可能地做到系统稳定、网络连续、数据安全。到目前为止，本院已建成了主数据中心和备份中心，并实现了互备，可有效确保数据存储的安全性。同时，对医技报告、管理等诸多模块进行了优化升级，运用医师电子签名系统等，赋予医院以管理院内各类系统操作人员的权限，能有效确保患者的隐私以及相关信息的安全。

2.8 纳入质量管理指标

系统在患者病历治疗方案中补充了大量质控及帮助信息，并确认了院内感染漏报率、重患收治率、手术死亡率、院感发生率、住院患者出院再入院率、检查/检验及时率以及住院死亡率等重要医疗指标的计算公式，通过信息化方式能自动地将相应数据提取出来，便于各个科室能够及时获取到医生处方、科室收入、药占比等信息，实现了各个管理部门与科室提取数据的透明化、专业化。此外，可以在系统内对原先部分很难持续执行的管理制度实施固化处理。

3.本院电子病历的现状

本院是一所大型三级综合医院，目前采用的金仕达卫宁股份有限公司开发的最新的THI4医院信息管理系统，它涵盖了临床信息系统CIS、移动医生站、一体化护理平台、处方医嘱闭环系统、患者药学服务闭环系统等板块。在本院领导的不断引进新技术新理念的改革中，本院的电子病历系统在不断地发展提升中：（1）上线治疗康复系统，实现康复科、中医科、高压氧等科室的治疗记录、评估信息化管理。（2）上线CA电子签名，本院检验、检查、住院病历信息系统采用北京CA认证，实现报告、病历签名法律认可，保证电子病历的真实可信和合法有效性。（3）升级护理PDA版本，完善护理评估单提升护理工作编辑性；上线手术患者转运流程管理，手术患者转运中通过PDA核对患者身份、手术方式、术位、麻醉方式等信息，确保手术安全。（4）完成病历系统大版本升级，完善标本采集功能、检查检验闭环、药品闭环，支持电子病历评级相关功能，进一步支撑临床工作；（5）完成抗菌药物管理紧急使用流程改造、手麻系统功能完善，手麻系统启用手术安全核查表。（6）完善了360患者视图，实现临床医生、护士、药师、医技人员可查看患者既往病历、用药、护理文书、检查检验报告等诊疗信息；通过统一、便捷的方式，实现患者诊疗信息跨科室共享。（7）完善了CDSS临床知识库，深化知识库规则，根据患者生理信息、检查、检验、用药等多种信息互通实现智能提醒，在医生下医嘱时系统自动智能提醒，辅助医生决策。（8）基于医院临床数据中心，完善科主任决策支持系统，实现了重要指标明细下达。（9）推动了移动办公、钉钉上线，逐步探索移动办公信息化。（10）与南通卫健委信息中心连网，开通远程临床会诊及影像等功能。

4.总结与展望

严格遵循前文所述的结构内容与设计原则，在全院上下开展长达12个月的系统建设与执行工作。通过创建领导小组、动员全院职工、安排人员参观、外聘专家来本院授课、招标、培训等诸多路径，在专家引导下，和金仕达卫宁软件公司工程师建立长时间合作关系，出台执行规划方案，以国家电子病历五级标准为依据，完成相关功能改造。电子病历五级功能标准总计478项，其中需改造的基本项55个，选择项63个。完成系统功能基本项、选择项、数据质量评估三个独立实证材料文件准备，完成截图约980余张，数据质量规则校验202条。实证材料已通过省厅评审，目前正处于国家审核阶段。另外，我们也完成了电子病历评审现场模拟评审及各科室迎评培训工作。

下一阶段的五级电子病历系统建设本院将在医院平台的基础上实现全面集成医疗业务流程，打造临床数据中心，丰富系统功能，使其能提供查阅病例的服务，此外，要完成辅助科研系统、病例结构化检索以及部份预约管理平台的建设。