胃癌患者进行腹腔镜手术治疗的特征及应用进展

邢玉新 天津市职业病防治院（工人医院）外科 （天津 300000）

内容提要： 胃癌是临床常见的消化道恶性肿瘤之一，死亡率极高，严重危及生命安全。手术是目前治疗胃癌的主要手段之一，以往临床所采取的传统开腹根治术对患者创伤较大，术后恢复缓慢。近年来随着微创理念的发展和腔镜技术的完善，腔镜辅助胃癌根治术逐渐应用于临床治疗，取得良好效果。本文将对胃癌患者进行腹腔镜手术治疗的特征及应用进展进行综述。

随着生活节奏的加快和饮食结构的调整，近年来我国胃癌发病率呈逐渐上升趋势。胃癌是临床常见的消化道恶性肿瘤，也是我国目前导致患者死亡的首要恶性肿瘤，给患者身体健康和生命安全造成严重威胁[1]。胃癌的发生是多因素导致的结果，例如遗传、生活习惯及环境等因素均会引发胃癌。由于个人医疗意识和检测条件的差异，大部分胃癌患者在疾病确诊时已属于中晚期。现阶段临床针对胃癌主要采用手术治疗，其中传统开腹胃癌根治术是使用较多的术式，其疗效已得到临床证实。但由于胃癌手术中解剖层面较多，清除淋巴结范围较大，加上胃部附近存在较多血管，开腹手术时出血量较大，会对患者形成较大的创伤，延缓术后身体恢复速度。近年来临床逐渐重视微创理念，腹腔镜手术广泛应用于胃癌治疗中，得到医务人员和患者认可支持。腹腔镜手术可以直观清晰地观察各解剖位置，了解病灶位置和胃部附近血管走向，继而有利于彻底清除病灶和清扫淋巴结[2]。同时避免开腹手术中所造成的副损伤，减少患者受到创伤，加快术后恢复。近年来腹腔镜技术不断进步，完全腹腔镜手术、腹腔镜辅助手术、手辅助腹腔镜手术以及机器人腹腔镜手术逐渐应用于胃癌的治疗中，但各个手术方式有所区别，其临床疗效存在差异。本文将对胃癌患者进行腹腔镜手术治疗的特征及应用进展进行综述。

1.腹腔镜手术的特征

腹腔镜属于一种内窥镜，具备有效的放大作用。通过腹腔镜可以直接观察各个解剖平面、血管走形和神经结构等，提高了淋巴结清扫效果。同时腹腔镜辅助下超声刀技术能够获得更为满意的切割和止血效果，避免术中损伤附近组织，减少术中失血量。除此之外，腹腔镜手术所具有的良好微创性，能够通过几个细小戳孔进行相关手术操作，对患者所造成的创伤较小，减少对于完全胃癌患者不必要的有害探查。并且术后不留下明显疤痕，满足患者的美观需求，接受度更高。目前，临床将腹腔镜D2根治术作为治疗进展期胃癌的主要手段，该术式下能够有效地切除病灶和大小网膜、胃等，同时彻底清理胃周1、2站淋巴结，从而达到降低转移复发风险的目的，提高治疗效果，延长患者生存时间。赵伟等[3]学者研究中对进展期胃癌患者采取腹腔镜D2根治术治疗，结果显示对比传统开腹手术能够取得更为满意的手术效果，基本不影响患者免疫功能，有利于减轻术后的炎症反应。戴春等[4]学者研究发现，腹腔镜D2根治术应用于进展期胃癌患者中效果明显，术中失血量较少，有利于术后恢复，有效减少腹腔转移几率，具有良好的远期疗效。

2.腹腔镜胃癌手术的适应证

腹腔镜胃癌手术和开腹胃癌手术相同，均必须严格遵守肿瘤根治的原则。（1）原发病灶及其受到侵犯的附近组织的整块切除并保证足够的切缘；（2）肿瘤操作的非接触原则；（3）淋巴结彻底清扫；（4）腹腔肿瘤细胞完全消灭。在以上原则的基础上实施手术治疗，才可保证理想的远期疗效，提高生存率，体现微创优势。在东南亚的日本、韩国等国家，因为具备先进的诊断技术和健康检查的普及，胃癌早期诊断率较高，腹腔镜手术开展较早，其技术水平处于世界的前列。在2004年的日本胃癌治疗指南中已明确指出，将腹腔镜手术作为IA期胃癌的一种标准术式。近年来，临床越来越多的研究已证实腹腔镜辅助远端胃切除术+D2淋巴结清扫对进展期胃癌具有良好疗效，安全性较高。目前，在一些技术相对成熟、具有丰富临床经验的医疗机构中已将腹腔镜胃癌手术治疗指征扩大至肿瘤侵犯浆膜层、伴有胃周淋巴结转移以及部分高位肿瘤需要全胃或近端胃切除的患者。我国在关于腹腔镜恶性肿瘤手术操作指南中明确指出，腹腔镜胃癌手术治疗的适应症主要有以下几点：（1）胃肿瘤细浸润深低于T2；（2）胃恶性间质瘤、淋巴瘤等其他恶性肿瘤；（3）探查胃癌及临床分期；（4）晚期胃癌的短路手术；（5）胃癌术前、术中分期检查考虑为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期的患者。但对于进展期胃癌腹腔镜手术治疗适应症目前临床尚无统一标准，有推荐指出：肿瘤侵犯至浆膜层、但浆膜受侵犯面积小于10cm；胃癌伴随腹腔或者肝转移的姑息性胃切除术患者可采取腹腔镜手术治疗。

3.2D和3D腹腔镜

现阶段外科微创手术已成为外科手术的主要发展方向，腹腔镜手术因其所具有的众多优势已在普外科、妇科、胸外科以及泌尿外科等手术中得到普遍应用。2D腹腔镜属于一种传统的标准腹腔镜，其存在较多的不足，例如空降感和立体感较差，只可以呈现出平面图像，这就需要手术操作者在手术过程中不间断调整现实和平面差异，结合解剖结果、线条透视、离焦模糊、纹理梯度等心理感知因素判定景深，所以对手术操作者提出了较高的要求，需要长时间的练习熟悉手术器械。随着医疗技术的发展和手术器械的更新，3D腹腔镜应用于手术治疗中，是对2D腹腔镜缺陷的有效弥补。3D腹腔镜的优势在于进一步提高了立体感和层次感，能够为手术操作者提供更为明显的视野纵深感，有利于进行空间定位，提高淋巴结清扫和血管分离裸化等操作的精确性。同时，3D腹腔镜所具有的立体视野能够帮助手术操作者更好地掌握操作距离、手工缝合、切缘把握以及吻合等精确度，避免手术过程中的重复操作和差错。此外，3D腹腔镜的学习曲线更短，缩短了手术持续时间，降低了手术难度。在胃癌治疗中3D腹腔镜的优势主要体现在，腹腔镜解剖层面下立体辨识度及手工吻合操作更为精确，有利于进行胰腺下缘至上缘的淋巴结清扫、血管处理等操作。并且在对胃右动脉进行处理时也可以精确定位血管关系和空间走向，减少术中失血量。临床众多研究已证实，3D腹腔镜D2根治术和2D腹腔镜D2根治术具有相近的临床疗效，但前者腹腔引流量和出血量更少，对患者造成的创伤更少，有利于淋巴结清扫，缩短手术操作时间，减少术后并发症的出现。但是3D腹腔镜也存在一定不足，例如易造成医生眼睛疲劳。

4.腹腔镜治疗胃癌的手术方式

4.1 完全腹腔镜胃癌手术

完全腹腔镜胃癌手术主要指完全在腹腔镜的辅助下完成游离胃、清扫淋巴结、切除胃以及吻合等操作，体现了良好的微创性，效果明显。但由于腹部解剖层面复杂性较高，需要跨越胰腺下区、胰腺前区以及胰腺上区，并且在胃周围血管、胆管和胰腺旁分布胃区淋巴结，实施完全腹腔镜手术操作难度较大，对医生和护士的配合要求较高。并且手术持续时间较长，增加操作者的疲惫感。李栋梁等[5]学者研究指出，完全腹腔镜胃癌手术有利于减少术中失血量，缓解患者术后疼痛感，近期疗效优于腹腔镜辅助手术。李春雷等[6]学者报道，腹腔镜根治性全胃切除术应用于近端进展期胃癌患者中，所造成的创伤较少，减轻了患者痛苦，加快了术后恢复。但是一定程度增加了手术时间，并且术中建立气腹和体位要求容易影响老年患者心肺功能。研究发现，年龄较大、体质量较高、肿瘤体积较大、术中大量失血以及浸润程度较深均是腹腔镜胃癌根治性全胃切除术后出现并发症的危险因素，需要针对此类因素采取相应的预防措施，为手术提供安全保障。

4.2 腹腔镜辅助胃癌手术

腹腔镜辅助胃癌手术主要指在腹腔镜下仅进行游离胃、清扫淋巴结、切除胃以及吻合操作，通过小切口辅助完成，该术式也具备良好的微创性。并且有利于降低腹腔镜手术的操作难度，缩短手术时间，避免术中长时间麻醉对患者带来的影响，是现阶段临床应用最多的一种术式。吴杨等[7]学者研究中对比了传统开腹手术和腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术对进展期胃癌患者的疗效，结果显示两种术式的疗效无明显差异，而腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术减少了手术创伤和失血量，加快了患者术后恢复，缩短住院时间，明显改善生活质量。张志平[8]学者研究指出，腹腔镜辅助胃癌根治术不会对患者免疫功能造成明显影响，促进术后恢复。虽然腹腔镜辅助胃癌手术优势明显，但术后仍容易出现相关并发症，其中肥胖、高龄、肿瘤大小、手术时间是主要影响因素。所以胃癌患者在接受腹腔镜辅助胃癌D2根治术前，需要整体、详细评估患者状态，提高术中操作的精确性，科学选择吻合方式，熟练掌握手术操作步骤，减少术中造成损伤，降低并发症风险，加快术后恢复。

4.3 手辅助腹腔镜胃癌手术

手辅助腹腔镜胃癌手术主要指常规建立腹腔镜气腹，并通过7～8cm的切口置入具备防漏气和切口保护套管装置，将手深入腹腔辅助进行手术相关操作，其余操作和标准腹腔镜手术均一致。手辅助腹腔镜胃癌手术对比腹腔镜手术的操作难度更低，学习曲线短，可以一定程度缩短手术时间。王小林等[9]学者报道，手辅助腹腔镜胃癌手术应用于进展期胃癌患者中可以达到和腹腔镜辅助胃癌根治术相近的治疗效果，但是手辅助腹腔镜胃癌手术可以进一步减少手术持续时间，手术操作者能够尽快度过学习曲线，适合在基层医院推广。吕元军等[10]学者研究发现，手辅助腹腔镜胃癌手术和腹腔镜辅助手术对胃癌的均具有良好的治疗效果，各有优势，前者对患者引起的炎症应激反应更轻，后者有利于患者胃肠功能恢复。但是手辅助腹腔镜胃癌手术的不足之处在于，相较于完全腹腔镜手术更容易出现疲劳，提高了并发症风险，增加患者治疗时间，所以临床治疗时可结合患者实际情况选择合理的术式。

4.4 达芬奇外科手术系统

达芬奇外科手术系统属于临床一种高级腹腔镜系统，主要指通过高级机器人平台，经微创方法完成复杂的外科手术操作。在达芬奇外科手术系统中，主治医师在控制台控制器械，机械臂相较于腹腔镜灵活度更高，可以明显增加手术操作的精确性，避免医生出现疲劳，适用于临床对精细度要求较高的复杂手术中。达芬奇外科手术系统采取了先进的3D腹腔镜，具备更佳的手术视野，进一步提高了手术操作的精确度。应用于胃癌等腹部外科手术中，可以快速的对复杂淋巴结进行清扫，明显减少了患者受到的创伤，避免术中损伤组织和严重不良反应，促进病情康复。刘宝剑等[11]学者研究显示，达芬奇外科手术系统辅助胃癌根治术相较于腹腔镜辅助胃癌根治术具有更高的安全保障，可以增加淋巴结清扫数量，降低术中失血量。党鹏远等[12]学者报道指出，达芬奇外科手术系统辅助胃癌根治术能够在复杂位置淋巴结清扫中起到更明显的作用，同时降低根治性D2淋巴结清扫后相关并发症的严重程度。虽然达芬奇外科手术系统具有微创性高、出血少、术后恢复快、并发症少等优势。但该术式也存在治疗成本高、手术时间长等不足，并且设备较为昂贵，临床推广应用受到较大限制。

综上所述，腹腔镜手术已在胃癌的治疗中体现出显著优势，并且其适应症已从早期胃癌扩大到进展期胃癌，同时部分合并远期转移的胃癌患者也可采取该术式。随着医疗技术和手术器械的不断更新完善，腹腔镜手术的成像越来越精确，并且有效性和安全性得到更多保障，将会使更多患者受益。