组合式外固定支架联合锁定加压钢板内固定治疗四肢骨折的临床研究进展

刘本格 李佳青 田野 天津市永久医院骨科 （天津 300450）

内容提要： 四肢骨折是日常中较为常见的骨科临床病症，其治疗难度较大，恢复周期较长，且可能伴有多种并发症。患者在骨折后周围的血管、软组织都受到破坏。因此，在患者骨折后，为其选择合适的固定方式，能够最大程度的提高患者手术治疗的效果，对患者术后恢复也有着重要意义。组合式外固定支架、锁定加压钢板内固定均为临床治疗四肢骨折常用手段，随着临床金属材料、固定手术的不断发展，固定手术安全性及稳定性也越来越好。单一固定手术难以满足手术需求，在确保固定手术安全的前提下，理论上组合式外固定支架联合锁定加压钢板内固定相较于单一固定手术治疗具有更显著的固定优势。因此本研究将对组合式外固定支架联合锁定加压钢板内固定治疗四肢骨折的临床研究进展进行综述。

四肢骨折是指四肢处骨骼由于各种因素导致骨连接性中断，多是由交通事故、高空坠落等直接或间接的暴力行为所导致，常见骨折类型包括肩胛骨、肱骨、腕部、股骨干、膝关节骨折等，患者主要表现出骨骼畸形、关节活动受限等相关症状[1,2]。若患者未得到及时救助，将会引起感染、休克、内脏破裂等多种危重并发症。目前针对四肢骨折患者的治疗方案多采用锁定加压钢板内固定和组合式外固定支架，其相较于传统的固定方式能够更为有效地为患者构建出适合骨骼再生的环境，减少了患者的骨膜剥离的步骤，降低了并发症的发生概率[3]。而将两种治疗方案联合是否能得到更好的治疗效果，在医学界争议较大，目前研究也相对较少。

1.四肢骨折固定手术目的及传统钢板复位局限性

四肢骨折固定手术目的在于可以避免骨折断端对皮肤、血管和神经造成二次伤害，且固定肢体可以减轻伤员疼痛，减少生理应激反应，保持稳定情绪。针对无法采用手法整复患者，临床多采用开放复位手术，主要为钢板螺丝钉、拉力螺钉或克氏针等内固定治疗手段[4]。康复是创伤骨科治疗的最终目标，在四肢骨折治疗中，固定手术有利有弊，如钢板内固定具有复位准确、固定牢固等特征，但仍存在较高感染风险，而选择更加科学的固定手术有利于患者更快、更好的恢复机体功能，改善预后[5,6]。钢板螺丝钉具有较稳定的生物力学，但由于传统钢板复位在固定时会为患者留下较大的切口，不利于患者外貌美观的心理，并且在放置钢板时也可能会出现血管压迫的情况，使局部血液循环受到影响，伤口愈合的速度变慢，使患者痛苦的时间加长[7,8]。因此临床需要基于手术风险及获益期望上寻找更加安全、疗效理想的固定手术。

2.锁定加压钢板内固定治疗四肢骨折

2.1 内固定治疗操作

锁定加压钢板内固定属于微创手术，其操作如下：在患者患肢骨折处施以适当切口，切至骨膜外，清理血肿、骨折断面软组织，使患者骨折断面得到充分暴露，然后对患者进行复位操作，在保证骨折部位复位完整后，取骨膜及深筋膜间皮下隧道，观察骨折部位具体情况，根据骨折不同的情况选择合适患者情况的钢板，保障其能够完整覆盖住患肢骨折处，其次剥离患者骨折处骨膜，在骨折处后方置入锁定螺丝固定钢板在骨折面上，根据术中测量的骨孔深度，在固定位置将双皮质螺钉拧入，在术后给予患者抗生素且定时观察伤口周围的情况，谨防发生感染症状，患者恢复到一定程度后根据患者的恢复情况给予复建指导，帮助患者尽快恢复[7,8]。

2.2 内固定治疗优势及相关研究

锁定加压钢板是采取钢板自身交锁，通过钢钉之间夹角固定患者骨折患肢，固定强度较大，建立皮下组织通道，并将钢板通过此通道置入骨折端，进行固定，尽可能保证骨折部位及周围组织生物学完整性，减少手术创伤，促进骨折端术后快速愈合；促使患肢骨折处周围的组织血液循环处于正常状态，稳定骨内环境，螺钉直接对接骨板进行锁定，使固定更为安全，成角较稳定，可以保障手术固定的稳定性，减少钢板螺钉松动，为骨折愈合构建合适的生理环境，有效缩短了骨折的愈合时间，有利于骨折的愈合和骨骼的再生[9,10]。常韬，宋晶晶等[11]的研究中分析了锁定加压钢板内固定治疗与常规钢板固定应用于四肢骨折中临床疗效，结果显示锁定加压钢板内固定具有更好疗效，且可以改善骨密度及骨代谢指标。常规钢板固定原理是基于机械力学，对于患者骨折部位血流及关节活动影响较大，而锁定加压钢板内固定治疗可以通过提高骨折端稳定性，减少骨折端之间运动，继而对骨折端骨吸收活性产生一定影响[12-14]。史超等[15]研究中分析了锁定加压钢板内固定治疗与常传统切开复位钢板内固定应用于老年四肢骨折中临床疗效，结果显示锁定加压钢板内固定可以减轻手术疼痛反应，促进患者骨折良性愈合，降低并发症。锁定加压钢板内固定治疗是符合微创理念及骨生物力学特征，重视并有效保护血运及骨折部位软组织，继而对骨折愈合及骨质恢复产生积极影响[16-19]。

3.组合式外固定支架治疗四肢骨折

3.1 内外固定治疗操作

组合式外固定支架操作如下：手术过程中全程采用“C”型臂X线机对骨折手术情况进行透视定位。在术前，根据患者不同的患处选取合适的麻醉方式。患者取仰卧位，采用牵引床进行辅助，使患肢放直，对骨折患肢取闭合复位操作，对骨折的小块骨骼使用克氏针固定复位，根据复位进行的情况决定复位力度。于骨折处远端和近端取2～3cm的小切口，使骨折断口能够充分暴露，使其具有良好的视野后，进行逐层分离、骨断裂处组织的清除，直到复位的情况满意后，根据患者的X线检查结果选取相应的钢板对骨干外侧进行固定，并安装组合外固定架（即包括加压连接杆、连接组合固定器等）。直到复位结果良好，将2枚螺钉置入骨折近、远端，依据骨折类型以及部位于近、远端在分别置入锁定螺钉2～4枚，使用透视确认，在确认骨折复位情况、钢板准确固定位置后，关闭手术切口，手术完毕。在患者康复过程定期采用X线对患者恢复愈合情况进行观察，根据患者具体情况给予相应复建指导[19,20]。

3.2 内外固定治疗优势及相关研究

外固定支架是一种采用不锈钢、铝合金以及钛合金联合制作的外固定器，能够有效帮助骨折患肢快速复位并增加应力刺激作用。而组合式外固定支架大多数零件互换后可进行重新组合，对患肢断面剪力具有互逆作用，也具有更好的通用性和灵巧性，更加方便、快捷、有效地对四肢骨折进行术后固定，使患者避免再次受到损伤。其优势主要在于：采用半针、全针相互结合固定方式基于杠杆原理下可以有效控制骨折端移位，具有较好的加压及调整性优势；组合式外固定支架具有良好生物特性，可以有效稳定固定骨折部位，协助骨折部位快速恢复；同时该固定措施可以为断面剪力提供一定互逆功效，为术后早期功能训练提供良好条件；可降低创面、伤口处理难度，预防避免移位骨折再次切开复位风险，促使骨折迅速恢复。且拆除较相对简单，无需二次操作[21,22]。韦中阳等[23]研究中分析了组合式外固定支架、常规内固定在四肢创伤性骨折临床疗效，结果显示，组合式外固定支架疗效、炎症指标改善效果均明显优于常规内固定。组合式外固定支架具有较好生物学性能，且稳定性、适应性较强，有利于患者术后康复[24,25]。组合式外固定支架和锁定加压钢板内固定为临床常用固定治疗方案，随着新型医疗器械不断进步，组合式外固定支架和锁定加压钢板内固定在临床应用也逐渐趋于成熟。李剑[26]研究中分析了单侧外固定支架固定、钢板螺钉内固定应用于四肢长管状骨创伤骨折临床效果，结果显示单侧外固定支架固定具有较低切口感染率及良好固定性，但是发生供血不足、长愈合周期等并发症概率较高，而钢板螺钉内固定可以起到保护患处，促进骨折部位肌肉再生及血运正常运行功效，但是钢板易出现弯曲情况，且持续固定时间短，固定力量有限。因此笔者认为在确保固定手术安全的前提下，理论上组合式外固定支架联合锁定加压钢板内固定相较于单一固定手术治疗具有更显著的固定优势，可以集合两种固定手术的优势，发挥更理想的疗效。

4.结束语

综上所述，组合式外固定支架、锁定加压钢板内固定在四肢骨折中有着较好疗效，外固定支架固定具有术后早期功能训练提供良好条件、固定骨折端等优势，锁定加压钢板内固定具有保证骨折部位及周围组织生物学完整性，减少手术创伤成角较稳定，可以保障手术固定的稳定性等优势，在确保固定手术安全的前提下，组合式外固定支架联合锁定加压钢板内固定可以达到更理想、更安全的效果。但目前针对联合固定手术研究报道较少，未来还需要更多实践研究分析联合固定手术的优势及策略。