结肠镜检查后并发急性阑尾炎1例

戴华梅,朱晓佳,冷芳,杨力

【提要】 结肠镜检查后并发急性阑尾炎极为少见，检索国内知网、万方、维普三大数据库均未见相关报道，近期我院发现1例，为加深对这一并发症的认识，作者通过Pubmed检索了相关文献，并汇总加以报道。

结肠镜是结直肠疾病最常用的检查方法，已被广泛应用于临床，其检查相关并发症发生率较低，主要包括穿孔、出血、电凝切除术后综合征等[1]。结肠镜检查后并发急性阑尾炎极为少见，检索国内知网、万方、维普三大数据库均未见相关报道，近期我院发现1例，为加深对该并发症的认识，作者通过Pubmed检索了相关文献，并汇总报道如下。

1 病历资料

患者男,48岁,因常规体检于2019年7月13日来我院行结肠镜检查。患者在清醒状态下，肠镜顺利插入至回肠末端，退镜见阑尾开口区略有红肿(图1)，余大肠未见异常。追问病史患者自诉半年前有急性阑尾炎发作病史，经抗生素保守治疗后症状消失。内镜检查结束后患者未诉特殊不适，自行开车回家。患者于检查后4 h开始出现上腹部疼痛，伴有恶心，症状逐渐加重，于检查后7 h急至我院。体格检查：体温36.1 ℃，腹软，上腹部无压痛及反跳痛，右下腹有压痛，反跳痛可疑。血常规示白细胞14.89×109/L，中性粒细胞90.3%。立位腹平片隔下未见游离气体。全腹部CT：阑尾增粗，壁厚，余未见异常(图2)。入院后予以暂禁食、输液、止痛及抗生素治疗，患者于结肠镜检查后21 h出现转移性右下腹痛，查体：体温38.3 ℃，腹软，右下腹肌紧张，压痛及反跳痛阳性，检查后23 h行腹腔镜下阑尾切除术，术中见大网膜右下腹移位，部分与回盲部明显粘连，阑尾明显充血、水肿，表面覆有脓苔，与周围组织稍粘连，术中阑尾腔内未见粪便。术后病理(图3)：急性坏疽性阑尾炎合并周围炎。术后5 d痊愈出院，随访半年未诉特殊不适。

图1 结肠镜下阑尾开口 图2 全腹CT见阑尾增粗，壁厚 图3 术后病理示急性坏疽性阑尾炎合并周围炎

2 讨论

急性阑尾炎是腹部最常见的急性疾病之一，通常是由梗阻、感染、肿瘤、外伤以及饮食等多种因素引起[2]。结肠镜检查后并发急性阑尾炎十分少见，1988年由Houghton等[3]首先报道，近20年来，随着大肠癌筛查计划的实施，结肠镜检查被广泛普及[4]，人们对结肠镜这一并发症的认识也不断提高，文献报道的病例数亦逐渐上升。研究显示其占结肠镜检查人数的0.38‰～0.49‰[5]。大样本的结肠镜筛查人群资料显示多发生在结肠镜检查后1周以内[6]。

急性阑尾炎在各年龄段均可发病，多见于20～30岁青壮年[2]。而结肠镜检查后并发的急性阑尾炎患者中位年龄则为55岁左右，男性多于女性[5,7-8]，其原因可能与中老年人群较青壮年更多的接受结肠镜检查筛查有关[4]。Hamid等[5]回顾性总结57例结肠镜检查后并发急性阑尾炎的患者，发现86%为拟行诊断性结肠镜检查的患者，14%拟行息肉切除术的患者；总体有47.4%进行了息肉切除、内镜黏膜切除术(EMR)、内镜黏膜剥离术(ESD)及电凝止血等内镜下治疗。结肠镜检查或治疗的时间长短不一，但具体操作时长尚无文献报道，是否内镜操作时间与并发急性阑尾炎有关目前还不清楚。多项研究显示，63%患者在结肠镜检查后24 h内出现临床症状，35%为24～120 h，中位时间为10 h左右[5,8-9]，仅有1例发生结肠镜检查120 h之后[10]。

结肠镜检查后并发急性阑尾炎的确切机制尚不清楚，可能涉及多种因素：首先，在肠道准备阶段或结肠镜检查时充气致使粪便进入阑尾腔，导致阑尾腔阻塞随后发生炎症[5-9,11]；其次，内镜切除息肉或插镜直接损伤阑尾开口，可导致水肿而阻塞管腔[12-13]；再次，有研究显示仅有半数患者阑尾腔存有粪便或切除的息肉邻近阑尾开口[5]，而有部分内镜切除的息肉是位于肠道其它部位[8,11,14]；另外，还有文献报道尚有其它因素参与其中，包括过度充气引起阑尾黏膜气压伤，结肠镜残留的戊二醛溶液导致阑尾黏膜炎症，以及阑尾可能早已存在亚临床疾病[7-9,11-12,15-17]。本例患者肠道准备干净，结肠镜检查操作轻松且未行内镜下治疗，检查后患者亦未诉不适，过度充气引起的气压伤可能性不大，术中阑尾腔也未见粪便，但结肠镜检查中发现阑尾开口区域红肿，结合患者既往有急性阑尾炎病史，考虑患者可能已存在阑尾亚临床疾病，在结肠镜检查刺激后导致症状发作。

结肠镜检查后并发的急性阑尾炎临床多表现为右下腹痛或弥漫性腹痛、转移性右下腹痛、发热、恶心呕吐、腹膜炎、右下腹包块，与一般的急性阑尾炎大体相似[5-11]。尽管77.1%的患者入院诊断为急性阑尾炎，但仍有22.9%的患者误诊为其它疾病，包括结肠穿孔、电凝切除术后综合征、急性憩室炎、肠梗阻、腹腔内脓肿等[5]。其原因可能与患者曾行结肠镜检查或镜下治疗有关[6]，由于结肠镜相关的并发症如穿孔、电凝切除术后综合征，以及检查后常见的气体残留与肠痉挛均可引起腹痛，如果对可能并发急性阑尾炎缺乏了解，极易导致延误诊断[9,18]，发生阑尾穿孔致使病情加重[7,19]，甚至导致患者死亡[14]。因此及时的诊断至关重要。CT是结肠镜检查后出现腹痛患者首选的检查方法，有助于区分急性阑尾炎与结肠镜其它相关并发症[20]。超声检查亦可提供帮助[5]。外科开腹或腹腔镜下阑尾切除术是首选的治疗方法[3, 7, 9-11,14,18-19 ]，其中位手术时间约为结肠镜检查后24 h左右[5,9]，部分患者抗生素内科保守治疗也可成功[8,12-13]。

总之，结肠镜检查后并发急性阑尾炎十分罕见，随着结肠镜检查广泛使用，可以预期其发病率有可能会增加[3,5]。对于结肠镜检查后出现腹痛的患者，临床医师在其鉴别诊断中应考虑到该并发症的可能，及时行腹部CT或超声检查，有助于明确诊断并早期干预，避免产生不良后果。