正念疗法在炎症性肠病患者中应用的系统评价

林梦月，任鹏娜，王谊，曹品娟，陈亚梅

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是一组病因不明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，分为溃疡性结肠炎 (ulcerative colitis，UC)和克罗恩病 (crohn′s disease，CD)[1]。该病迁延不愈，反复发作，严重影响患者身心健康，且在我国的发病率逐年增长[2]。IBD患者具有较高的疾病负担和心理困扰[3]。随着疾病严重程度的提高，患者焦虑和抑郁的发生率增加，生活质量下降[4-5]。同时，长期具有焦虑、抑郁情绪会导致IBD疾病活动增加，炎症生物标志物改变[6]。心理干预可以帮助患者有效地应对疾病的痛苦和不可预测的症状，逐渐成为多学科治疗的一部分[7]。正念是通过有意、非判断地注意当下而生起的觉知[8]。正念疗法是对以正念为核心的心理疗法的统称，较为成熟的正念疗法包括正念减压疗法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)、正念认知疗法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)、辩证行为疗法(dialectical behavioral therapy，DBT)和接纳与承诺疗法(acceptance and commitment therapy，ACT)[9]。基于正念的干预措施已被证明在癌症、高血压、风湿性关节炎等患者身心方面产生积极的影响。近年来国内外学者在炎症性肠病患者中开展了一些基于正念的干预研究，研究结果差异较大，因此，本研究旨在采用系统评价的方法全面分析正念疗法对炎症性肠病患者心理状况、生活质量和炎症生物标志物的影响，以期为临床应用正念疗法提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

系统检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、Medline、中国生物医学文献数据库、维普数据库、万方数据库、中国知网中公开发表中英文的随机对照实验，检索时限为建库至2020年8月。检索策略采用主题检索的方式，中文检索词为“炎症性肠病/溃疡性结肠炎/克罗恩病”、“正念”、“干预”。英文检索词为“inflammatory bowel disease/ulcerative colitis/crohn”、“mindfulness”、“randomized controlled trials”。以PubMed数据库为例：以((mindfulness) AND (((“inflammatory bowel disease”) OR (“ulcerative colitis”)) OR ( “crohn”))) AND (“randomised controlled trials”)为检索策略进行检索。

1.2 文献筛选标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型：随机对照实验(randomized controlled trial, RCT)；②研究对象：炎症性肠病患者(>16岁)，包括克罗恩病和溃疡性结肠炎，其种族、国籍、病程不限；③干预措施：干预组实施正念认知疗法包括正念减压疗法、正念认知疗法、辩证行为疗法和接纳与承诺疗法等，对照组采用常规护理或一般心理护理；④结局指标为焦虑、抑郁、生活质量和粪便钙卫蛋白。

1.2.2 排除标准 ①通过各种渠道未获取全文、研究质量差(Cochrane 偏倚风险评价为 C 级)、数据无法提取的文献；②重复发表的文献。③非中英文文献。

1.3 文献资料提取和质量评价

由2名研究者严格按照纳入、排除标准独立筛选文献。资料提取内容包括：①文献基本信息，如作者、发表年限、国家；②研究对象的基本资料，如纳入标准、年龄、样本量；③干预措施，如干预组与对照组干预措施、干预时间等；④结局指标。使用Cochrance协作网RCT偏倚风险评价工具对文献质量进行评价。评价内容包括：①随机序列的产生；②分配隐藏；③对研究对象及干预实施者施盲；④对结果测评者施盲；⑤结果数据的完整性；⑥选择性报告研究结果；⑦其他偏倚来源。文献质量分为 A、B、C 级。完全满足上述质量标准，低度偏倚，质量等级为A级；部分满足上述质量标准B 级，中度偏倚，质量等级为B级；完全不满足上述质量标准，高度偏倚，质量等级为C级。排除C级文献。筛选文献与质量评价过程中，若2名研究员意见分歧，则由第3名研究者仲裁。

1.4 资料分析

采用Revman 5.2进行Meta分析。采用标准化均方差为效应指标，95%CI表示效应量。采用卡方检验判断纳入研究结果的异质性。当P≥0.1，I2≤50%时，提示研究间具有同质性，采用固定效应模型进行分析；当P<0.1，I2>50%时，提示研究间存在异质性，分析产生的原因，若无临床或方法学异质性，采用随机效应模型进行分析。采用逐个剔除文献的方法进行敏感性分析。因本研究纳入文献少于10篇，故未分析发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过数据库初检获得相关文献138篇[PubMed(n=10)、The Cochrane Library(n=45)、Embase(n=12)、Medline(n=9)、Web of Science(n=49)、CBM(n=2)、VIP(n=2)、WanFang Data(n=4)、CNKI(n=5)]，经过逐层筛选，最终纳入7个RCT，共457例病人，其中英文6篇，中文1篇。见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征及偏倚风险评价结果

研究样本例数共457例，干预组237例，对照组220例，4项研究[10-13]有失访或退出病例，其中Jedel等[10]在随访期间干预组11例患者和对照组15例患者退出，Berrill等[11]在干预后干预组6例患者和对照组1例患者失访，在随访期间干预组共23例患者和对照组共28例患者提供完整数据，Schoultz等[12]在研究期间每组共1例患者退出，9例患者失访，Neilson等[13]在干预后评价时干预组5例患者未提供研究数据，对照组1例患者失访，在干预后6个月评价时干预组共29例患者和对照组共24例患者提供完整数据。纳入研究的基本特征见表1。纳入研究的偏倚风险评价，6项研究[10-15]为B级，1项研究[16]为A级，见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的偏倚风险评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 正念疗法对炎症性肠病患者焦虑情绪的影响 5项RCT[10，12-15]评价了正念疗法对炎症性肠病患者焦虑情绪的影响，4项RCT[12-15]提供了正念干预前后患者焦虑的完整数据，共纳入253例患者。研究间存在异质性(I2=64%，P=0.04)，采用随机效应模型，结果显示正念疗法有助于患者焦虑情绪的改善[SMD=-0.58，95%CI(-1.03，-0.14)，P=0.01]，见图2。通过逐篇剔除文献的方法进行敏感性分析，表明Neilson等[13]研究是导致分析结果产生异质性的原因，但分析结果未发生变化，表明结果稳定性较好，见表3。

图2 干预后，正念疗法对IBD患者焦虑影响的meta分析

表3 干预后，正念疗法对IBD患者焦虑影响的敏感性分析

4项RCT[10，12-14]评价了干预后随访，正念疗法对IBD患者焦虑情绪的影响，共纳入185例患者。研究间存在异质性(I2=89%，P<0.000 01)，采用随机效应模型，分析结果显示，随访期间，正念干预组与对照组焦虑情绪的改善差异无统计学意义[SMD=0.31，95%CI(-0.65，1.26)，P=0.53]，见图3。通过逐篇剔除文献的方法进行敏感性分析，表明Wynne等[14]研究是导致分析结果产生异质性的原因，但分析结果未发生变化，表明结果稳定性较好，见表4。

图3 随访期间，正念疗法对IBD患者焦虑影响的meta分析

表4 随访期间，正念疗法对IBD患者焦虑影响的敏感性分析

2.3.2 正念疗法对炎症性肠病患者抑郁情绪的影响 5项RCT[10，12-15]评价了正念疗法对炎症性肠病患者抑郁情绪的影响，4项RCT[12-15]提供了正念疗法干预前后患者抑郁的完整数据，共纳入253例患者。研究间存在异质性(I2=72%，P=0.01)，采用随机效应模型，分析结果显示，干预后正念干预组与对照组抑郁情绪的改善差异有统计学意义[SMD=-0.69，95%CI(-1.20，-0.18)，P=0.008]，见图4。通过逐篇剔除文献的方法进行敏感性分析，表明Wynne等[14]研究是导致分析结果产生异质性的原因，但分析结果未发生变化，表明结果稳定性较好，见表5。

图4 干预后，正念疗法对IBD患者抑郁影响的meta分析

表5 干预后，正念疗法对IBD患者抑郁影响的敏感性分析

4项RCT[10，12-14]评价了干预后随访，正念疗法对IBD患者抑郁情绪的影响，共纳入185例患者。研究间存在异质性(I2=86%，P<0.0001)，采用随机效应模型，分析结果显示，随访期间，正念干预组与对照组抑郁情绪的改善差异无统计学意义[SMD=0.07，95%CI(-0.77，0.91)，P=0.87]，见图5。通过逐篇剔除文献的方法进行敏感性分析，表明Wynne等[14]研究是导致分析结果产生异质性的原因，但分析结果未发生变化，表明结果稳定性较好，见表6。

图5 随访期间，正念疗法对IBD患者抑郁影响的meta分析

表6 随访期间，正念疗法对IBD患者抑郁影响的敏感性分析

2.3.3 正念疗法对炎症性肠病患者生活质量的影响 3项RCT[10-12]评价了正念疗法对炎症性肠病患者生活质量的影响，2项RCT[11,12]提供了正念疗法干预前后患者生活质量的完整数据，共纳入83例患者。研究间无明显异质性(I2=0%，P=0.32)，采用固定效应模型，分析结果显示，正念干预组和对照组生活质量改善差异无统计学意义，[SMD=0.18，95%CI(-0.26，0.61)，P=0.42]，见图6。

图6 干预后，正念疗法对IBD患者生活质量影响的meta分析

3项RCT[10-12]评价了干预后随访，正念疗法对IBD患者生活质量的影响，共纳入104例患者。研究间无明显异质性(I2=0%，P=0.50)，采用固定效应模型，分析结果显示，随访期间，正念干预组与对照组生活质量的改善差异无统计学意义[SMD=0.29，95%CI(-0.10，0.67)，P=0.15]，见图7。

图7 随访期间，正念疗法对IBD患者生活质量影响的meta分析

2.3.4 正念疗法对炎症性肠病患者粪便钙卫蛋白的影响 2项RCT[10,16]评价了随访期间，正念疗法对炎症性肠病患者粪便钙卫蛋白的影响，共纳入40例患者。研究间存在异质性(I2=68%，P=0.08。随机效应模型Meta分析结果显示，正念干预组和对照组粪便钙卫蛋白改善差异无统计学意义[SMD=-0.24，95%CI(-1.05，0.58)，P=0.57]，见图8。

图8 随访期间，正念疗法对IBD患者粪便钙卫蛋白影响的meta分析

3 讨论

3.1 正念疗法对炎症性肠病患者焦虑、抑郁情绪的影响

正念疗法培养患者察觉目前身心感受、接纳负面情绪的能力，帮助个体扭转易产生消极情绪的思维习惯，阻止负面情绪继续发展，终止或降低其对患者造成的负面影响[17]。本研究显示，采取正念疗法对炎症性肠病患者干预后，患者的焦虑、抑郁情况得到改善，但长期效果不明显。对乳腺癌[18]、冠心病[19]、糖尿病[17]等患者Meta分析结果显示，正念疗法干预后患者的焦虑、抑郁情绪改善，而长期效果结论不一。叶圆圆等[20]Meta分析结果显示，正念疗法干预后可改善患者的抑郁情绪，但对患者焦虑情绪的影响不明显，且长期效果都不明显。分析原因可能是，该研究纳入的文献较少，样本量较少，且正念疗法纳入类型较少，只纳入了正念减压疗法和正念认知疗法，可能存在一定的偏移。本研究纳入的大多数研究中，正念疗法的持续时间为8周，而随访时间差异较大，导致无法进行亚组分析，不能精确评估干预的长期效果。大多数研究对随访过程中的质量控制描述较少，患者的依从状况不详也可能是导致长期效果不明显的原因之一。研究干预措施实施方式存在差别，部分研究采用集体和网络干预的形式，相对个体化和面对面干预，干预效果可能较弱。正念疗法通过改变患者目前的感知状态，训练注意力控制和转变思维模式促进患者情绪状态的改变，整个过程是自上而下的。正念疗法帮助患者识别情绪恶化。研究表明，正念干预后患者负性情绪改善，可能的影响机制是减少重复的消极思维，在神经功能的变化表现为默认模式网络激活减少(与自我指称和话语思想相关联)、与背外侧前额叶皮层的默认模式网络链接性增加(与自上而下的注意力控制相关联)[21]。正念训练是一个长期、持续的过程，要求患者有较高的依从性，提示医护人员需采取加强对患者的随访，配合远程医疗系统对炎症性肠病患者进行督促，促使患者调节注意方式，坚持身体扫描、察觉呼吸、慈心冥想等正念练习，从而促进患者负性情绪的改变。

3.2 正念疗法对炎症性肠病患者生活质量的影响

本研究结果显示，正念疗法对改善患者生活质量的效果不明显，有待进一步验证。与Ewais等[22]Meta分析研究结果相似，正念疗法对患者生活质量短期和长期都无明显效果相似。研究显示[10-11,23]，正念疗法对具有肠易激综合征、疾病复发的IBD患者近期生活质量改善的效果明显。正念疗法可能并非对所有的炎症性肠病患者产生显著的影响。研究显示，炎症性肠病患者疾病处于活动期和病情较重是影响患者生活质量的主要影响因素[24]。患者处于疾病活动期，腹泻、腹痛症状明显，易产生负性情绪，严重影响患者的生活质量。正念水平越高，精神病理学水平越低，症状严重程度降低，生活质量提高。Kraemer等[25]对哮喘患者的横断面调查发现，更多地使用描述，非判断和非反应性的正念技能，而不是与意识有关的行为，与哮喘相关的生活质量更好。正念疗法干预后，患者应对疾病变化等事件时，转变原有的认知模式，纠正感知偏差，使其有意识的关注自身及其周围环境变化，转变患者的固有思维模式，转移患者对消极情绪的注意力，促进其正性情绪的产生，缓解其焦虑、抑郁、睡眠障碍等症状，改善生活质量。

3.3 正念疗法对炎症性肠病患者炎症生物标志物的影响

炎症生物标志物可用于测量和检测疾病活动对诱导或维持治疗的反应，识别术后潜在复发的CD患者，可以识别接受治疗时开始复发或对新治疗反应良好的患者[22]。本研究显示，正念疗法对炎症性肠病患者粪便钙卫蛋白的长期影响效果不明显。这与Huang等[26]研究一致。O′ Toole等[27]Meta分析结果显示，心理干预后，癌症、自身免疫性疾病、抑郁症等疾病患者，生物标志物，特别是C反应蛋白显著降低，但效应未维持到随访期。González-Moret等[16]研究显示，正念疗法对IBD 患者干预后，在6个月随访阶段，粪便钙卫蛋白显著降低。而正念干预可能对一些炎症标志物产生积极影响，在患有乳腺癌或前列腺癌和人类免疫缺陷病毒的患者中，正念可将促炎性细胞因子谱调节为抗炎模式[28]。研究显示，冥想技巧，包括呼吸、身体姿势、运动和正念的元素，与减少炎症生物标志物有关[29]。究其原因，本研究合并结果显示异质性较大，可能与纳入的文献不全为高质量的研究，干预措施实施方式不同，随访时间不同有关。且部分研究未对研究实施者的心理学资质进行说明。随访期间获取患者的粪便样本，储存和分析较困难，较多研究未将其纳入研究。目前，缺乏研究正念疗法在炎症生物标志物的文献，本研究纳入的文献较少，且无法对短期效果进行合并分析。未来仍需大量高质量的临床研究探寻正念疗法对IBD患者的影响。

3.4 本研究的局限性

①本研究仅检索了公开发表的中、英文文献，可能存在发表偏倚。②本次纳入的文献中，6篇为中等质量，多项研究未能实现严格的盲法、分配隐藏、保证结果数据的完整，且部分研究的样本量较小。③纳入文献中的干预方案都是基于正念疗法理论框架，但具体的干预措施并不完全相同，干预时间、随访也不尽相同，可能是导致异质性较大的原因。提示未来仍需纳入高质量、大样本的研究进一步验证本研究结论。④纳入的中文文献仅一篇，我国正念疗法在IBD患者中研究开展的较少，因此，建议国内学者开展相关研究以观察正念疗法在我国IBD患者中的应用效果。

综上所述，与常规护理或一般心理护理相比，正念疗法可有效改善炎症性肠病患者的焦虑、抑郁情绪，提示临床护理人员在临床工作中有意识地为患者提供个体化的正念疗法指导，减轻患者的心理负担，提高干预依从性。未来仍需纳入更多高质量的研究进一步验证本研究的循证强度，为临床提供强有力的理论支持。