CHA2DS2-VASc 评分对急性ST 段抬高型心肌梗死患者近期预后的预测价值

吕思奇，杨艳敏，朱俊，张晗，邵兴慧，王娟，吴双，任佳梦，刘力生

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）仍是世界范围内主要死因之一[1-3]。随着预防及诊疗规范化，发达国家急性STEMI 发病率及死亡率逐渐下降[1]，然而在我国，急性STEMI 发病率、住院率及致死、致残率仍居高不下，接受再灌注治疗的患者比例较发达国家仍有很大差距[2-3]。现有指南均推荐对急性STEMI 患者进行早期及连续危险分层，以评估预后并指导治疗[1]。急性STEMI 患者的死亡率受到一系列因素影响，包括年龄、性别、发病至就诊时间、心肌梗死部位及面积、Killip 心功能分级、合并症和治疗等[4-9]。根据相关危险因素构建的风险评估模型在急性STEMI 患者的诊断及治疗中起着重要作用。TIMI评分[5]和GRACE 评分[4]是目前指南推荐的最常用于预测急性STEMI 患者近期及远期死亡风险的评估模型，但其计算复杂繁琐，常需借助专门的软件程序，限制了其在临床实践中的应用[4-5]。CHA2DS2-VASc评分是为评估心房颤动患者血栓栓塞风险并指导抗凝治疗而构建的经典评分系统，包含年龄（≥75 岁：2 分；65～74 岁：1 分）、女性（1 分）、心力衰竭（1 分）、高血压（1 分）、糖尿病（1 分）、脑卒中（2 分）、血管疾病（1 分）等变量，计算简易，应用广泛[10]。既往研究显示，CHA2DS2-VASc 评分亦可用于预测急性冠状动脉综合征患者的脑卒中发生风险[11]。同时，构成CHA2DS2-VASc 评分的各个变量已被大量研究证明是急性STEMI 患者死亡及不良事件发生的危险因素[4-8]。本研究旨在评估CHA2DS2-VASc 评分对中国急性STEMI 患者近期预后的预测价值。

1 资料与方法

研究对象和分组：本研究于2001 年6 月至2004年7 月在中国274 家中心连续纳入发病12 h 以内的急性STEMI 患者7 476 例，按CHA2DS2-VASc 评分将其分为3 组：1 分组（n=1 815）、2～3 分组（n=3 585）、≥4 分组（n=2 076）。急性STEMI 的诊断标准包括：（1）有典型胸痛或缺血症状；（2）新发心电图动态变化：心电图两个以上相邻导联ST 段抬高（V1、V2、V3导联≥0.2 mV，其余导联≥0.1 mV)或新发的左束支阻滞；（3）心肌损伤标志物（心肌肌钙蛋白、肌酸激酶）水平升高[12]。排除标准包括：存在抗凝治疗禁忌证、既往12 个月内发生出血性脑卒中、妊娠、恶性肿瘤、预期无法完成随访等情况。本研究经参与的各中心伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

研究方法：搜集患者的基线资料，包括人口学特征、临床特点、合并症、入院生命体征、实验室检查、治疗等。计算所有患者入院时的TIMI 评分、GRACE 评分及CHA2DS2-VASc 评分。所有患者均进行30 d 随访，随访方式包括回顾病历、门诊复诊或电话随诊。主要终点为全因死亡，次要终点包括再发心肌梗死、心原性休克、脑卒中及主要不良心血管事件（MACE），MACE 为包括全因死亡、再发心肌梗死、恶性心律失常、心力衰竭和脑卒中的复合终点。

统计学方法：所有数据通过SPSS 25.0 及MedCalc 18.2.1.0 进行统计分析。非正态分布计量资料以中位数（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验；计数资料以频数及百分数表示，组间比较采用卡方检验。用单因素和多因素Cox 回归分析评估主要终点和次要终点的预测因素，计算HR 及95%CI；多因素分析中纳入CHA2DS2-VASc 评分、TIMI 评分或GRACE 评分及未包含于上述评分系统但在单因素分析中P<0.10 的其他变量。绘制Kaplan-Meier 生存曲线，通过log-rank 评估组间差异。通过绘制ROC 曲线来评估CHA2DS2-VASc 评分、TIMI 评分及GRACE 评分对急性STEMI 患者30 d 全因死亡风险的预测能力，各组的AUC 通过Delong 检验进行比较[13]。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性ST 段抬高型心肌梗死患者的基线一般情况、治疗情况和30 d 终点事件发生情况（表1）

表1 急性ST 段抬高型心肌梗死患者的基线一般情况、治疗情况和30 d 终点事件发生情况[例(%)]

7 476 例急性STEMI 患者的中位CHA2DS2-VASc 评分为2 分。随着CHA2DS2-VASc 评分升高，患者年龄和女性患者比例增加，体重越来越轻，发病至就诊时间延长，入院时收缩压、Killip 心功能分级、血糖和糖化血红蛋白水平升高，脉搏增快，血红蛋白水平降低（P均<0.05）；既往有高血压、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中的患者比例明显增加（P均<0.05）；接受再灌注治疗、抗血小板治疗、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β 受体阻滞剂等治疗的患者比例降低（P均<0.05），但利尿剂的使用率升高（P<0.001）。

CHA2DS2-VASc 评分1 分组、2～3 分组和≥4分组的30 d 全因死亡率分别为2.0%、8.0% 和23.7%（P<0.001）。随着CHA2DS2-VASc 评分升高，再发心肌梗死、心原性休克、脑卒中和MACE 的发生率均显著升高（P均<0.001）。

2.2 CHA2DS2-VASc 评分对急性ST 段抬高型心肌梗死患者30 d 终点事件的影响

Cox回归分析结果（表2）：单因素Cox回归显示，无论作为连续变量还是分类变量，CHA2DS2-VASc评分均与急性STEMI患者30 d终点事件的发生相关。在多因素Cox 回归分析中，模型1 纳入CHA2DS2-VASc 评分分组、TIMI 评分分组和其他相关变量，模型2 纳入CHA2DS2-VASc 评分分组、GRACE 评分分组和其他相关变量，校正混杂因素后，CHA2DS2-VASc 评分是急性STEMI 患者30 d 主要及次要终点事件的独立预测因素。

表2 CHA2DS2-VASc 评分对急性ST 段抬高型心肌梗死患者30 d 终点事件影响的单因素与多因素Cox 回归分析

Kaplan-Meier 生存曲线分析（图1）：随着CHA2DS2-VASc 评分升高，急性STEMI 患者的30 d累积生存率和累积无MACE 生存率均显著降低（logrankP均<0.001）。

ROC 曲线分析（图2）：CHA2DS2-VASc 评分对急性STEMI 患者30 d 死亡率的预测价值（AUC：0.756，95%CI：0.746～0.766)与TIMI评分（AUC：0.767，95%CI：0.758～0.777，P=0.150)及GRACE 评分（AUC：0.769，95%CI：0.759～0.778，P=0.166)间的差异均无统计学意义。

图1 不同CHA2DS2-VASc 评分急性ST 段抬高型心肌梗死患者的Kaplan-Meier 生存曲线

图2 不同风险评分预测急性ST 段抬高型心肌梗死患者30 d全因死亡风险的ROC 曲线

3 讨论

本研究显示，在急性STEMI 患者中，CHA2DS2-VASc 评分可作为评估合并症负担的合适工具。与低CHA2DS2-VASc 评分的患者相比，高CHA2DS2-VASc 评分的患者病情更重，合并症更多，但接受再灌注治疗及规范药物治疗的比例更低，30 d终点事件的发生率更高。CHA2DS2-VASc 评分是急性STEMI 患者30 d 主要及次要终点事件的独立预测因素，其对急性STEMI 患者30 d 全因死亡风险的预测能力与TIMI 评分和GRACE 评分相当。

急性STEMI 是临床常见危急重症，指南推荐进行早期危险分层，以评估预后并指导治疗[1]。基于既往研究开发的评分系统，如TIMI 评分[5]、GRACE评分[4]等，已被证明对急性STEMI 患者死亡及不良事件的发生具有预测价值。这些风险评估模型纳入包括临床特点、体格检查、辅助检查等多种变量，构成复杂，常需借助相关软件程序进行计算，限制了其实用性[4-5]。在临床实践中，临床医生需要准确、可靠、简单、易记的工具来快速识别急性STEMI 患者的风险。

CHA2DS2-VASc 评分最初是为评估心房颤动患者血栓栓塞风险并指导抗凝治疗而构建的危险评分[10]，由多个经典的心血管疾病危险因素构成，可作为评估患者心血管合并症负担的重要工具。大量研究显示，无论是否合并心房颤动，CHA2DS2-VASc 评分可预测多种心血管疾病（如高血压、心力衰竭）患者的预后[14-15]。在急性冠状动脉综合征患者中，CHA2DS2-VASc 评分亦与不良心血管事件的发生相关。一项纳入13 422 例急性冠状动脉综合征患者的研究显示，CHA2DS2-VASc 评分升高与30 d、1 年死亡和MACE 的发生相关[16]。Kim 等[17]发现，无论是否合并心房颤动，CHA2DS2-VASc 评分均可作为急性心肌梗死患者院内及长期预后的独立预测因素。本研究亦证实，CHA2DS2-VASc 评分是中国急性STEMI患者30 d死亡及MACE的独立预测因素。

CHA2DS2-VASc 评分由多个经典的心血管疾病危险因素构成[10]。大量研究已证实，年龄、心力衰竭、高血压和糖尿病与急性STEMI 患者的预后明确相关[4-5]。脑卒中和外周血管疾病的出现不仅表示存在脑循环及外周循环缺血，还与包括冠状动脉在内的全身动脉粥样硬化密切相关，与心肌梗死患者冠状动脉病变严重程度及死亡率均独立相关[6，8]。性别对急性STEMI 患者预后的影响尚有争议。女性患者发生冠心病的年龄通常比男性更小，且无症状冠心病的患者比例更高。同时，女性患者接受经皮冠状动脉介入治疗和规范药物治疗的比例显著低于男性，且女性再灌注治疗失败的比例更高，出血风险更大[18]。研究显示，在急性STEMI 患者中，女性患者死亡及发生不良心血管事件的风险更高[7]。基于以上证据，CHA2DS2-VASc 评分对急性STEMI 患者预后的预测价值是构成该评分的各个因素共同作用的结果。同时，既往研究显示，CHA2DS2-VASc 评分升高还与急性STEMI 患者冠状动脉病变严重程度[19]、新发心房颤动[11]等相关。在接受经皮冠状动脉介入治疗的患者中，CHA2DS2-VASc 评分还可预测无复流[20]、再灌注治疗失败[21]等的发生风险。这些不良事件的发生可能进一步导致急性STEMI 患者预后恶化。

对于识别需采取更积极治疗策略的高危患者，TIMI 评分和GRACE 评分的作用已被大量研究证实。但既往研究显示，危险评分较高的患者接受再灌注治疗和规范药物治疗的比例反而较低，此种现象被称为“治疗-风险悖论”[22]。在本研究中，CHA2DS2-VASc 评分高的患者接受相关治疗的比例亦显著低于CHA2DS2-VASc 评分较低者。对于这些患者，应反复进行风险评估，充分衡量治疗的获益与风险，选择正确的治疗策略，达到有效性和安全性之间的平衡，改善预后。在TIMI 评分和GRACE评分归为低危的患者中，其生命体征及辅助检查等常常无显著异常，对这些患者应该基于其人口学特征和合并症进一步进行风险分层，以识别其中风险更高的患者并采取合适的治疗策略，同时对可防治的合并症进行管理，以进一步改善患者预后。

本研究显示，CHA2DS2-VASc 评分对急性STEMI 患者30 d 死亡风险的预测价值与TIMI 评分和GRACE 评分相当。与TIMI 评分及GRACE 评分相比，CHA2DS2-VASc 评分用于急性STEMI 患者危险分层有许多优势。CHA2DS2-VASc 评分所包含的变量均是接诊患者过程中可第一时间获取的临床数据，计算简单，适合床旁快速评估[10]。在获取心电图、实验室检查和冠状动脉造影等资料之前，CHA2DS2-VASc 评分可为急性STEMI 患者早期风险分层提供依据。同时，自2010 年欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南推荐其用于心房颤动患者血栓栓塞风险评估以来，CHA2DS2-VASc 评分已在临床中广泛使用，为广大医务工作者所熟知，有利于其在急性STEMI患者风险评估中的推广应用。

本研究是一项基于国际多中心临床研究——CREATE 研究的回顾性分析，试验过程中由主要研究者指派临床监查员，定期现场监督访问，确保研究方案的严格遵守及资料填写的正确无误，保证数据质量。但需要指出的是，本研究存在局限性。首先，本研究是十余年前进行的，数据资料相对陈旧，随着诊治手段的变更及诊治水平的提高，目前STEMI患者的死亡率已经从当时的10%左右降至4%左右[1-3]，这些变化可能会对结果产生一定的影响，因此，CHA2DS2-VASc 评分对当前STEMI 患者近期预后的预测价值可能也会发生变化，需要用新数据进一步验证。其次，该研究实施时部分临床疾病的诊断标准与目前标准稍有差异，例如，2009 年美国糖尿病协会将糖化血红蛋白≥6.5%纳入糖尿病诊断标准，针对这种情况，在本研究分析过程中，我们仔细回顾了研究资料，根据患者基线糖化血红蛋白值，更新了糖尿病患病相关数据，以尽可能保证本研究数据的准确性。但囿于本研究实施时诊断评估手段及评估者经验不如现今等因素，部分数据可能仍难免存在一些偏差，未来需要更大规模的高质量前瞻性研究来进一步验证本研究结果。

总之，本研究结果表明，CHA2DS2-VASc 评分是急性STEMI 患者30 d 终点事件的独立预测因素。CHA2DS2-VASc 评分对急性STEMI 患者30 d 全因死亡风险的预测能力与TIMI 评分和GRACE 评分相当，且相关数据获取容易，计算简单，适合床旁快速评估，可考虑用于急性STEMI 患者早期危险分层。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突