急性ST 段抬高型心肌梗死患者行直接经皮冠状动脉介入治疗后并发对比剂诱导的急性肾损伤的危险因素分析

苏昱润，潘晨亮，彭瑜，白明，张钲

对比剂诱导的急性肾损伤（CI-AKI）早期被定义为应用碘对比剂48～72 h 内血清肌酐较基线值升高0.5 mg/dl（44.5 µmol/L），或升高超过基线值25%，并排除其他引起急性肾损伤的原因[1]。随着介入诊疗技术广泛应用，CI-AKI 已成为冠状动脉造影和（或）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的常见并发症，也是医院获得性肾功能不全的主要构成之一[2-3]。既往研究表明，在急性心肌梗死患者中，CI-AKI 与接受PCI 患者的住院时间延长、终末期肾功能衰竭发生风险增加、主要心血管不良事件以及院内死亡率增加等直接相关[4-6]。而CI-AKI确切机制尚不明晰，目前缺乏有效治疗策略。本研究回顾性分析我院心脏中心ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者接受直接PCI 后并发CI-AKI 的危险因素，以帮助临床医师早期识别具有潜在CI-AKI风险的高危人群。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

入选自2017 年1 月至2019 年5 月入住兰州大学第一医院心脏中心并且接受直接PCI 的STEMI 患者690 例，男性583（84.5%），年龄（60.8±11.5）岁。使用对比剂包括碘海醇、碘克沙醇。纳入标准：（1）根据2012 年第三版心肌梗死全球通用定义[7]明确诊断为STEMI；（2）胸痛发作12 h 内，或症状持续12～24 h 仍无法缓解。排除标准：（1）非ST 段抬高型心肌梗死及造影提示冠状动脉血流正常的患者；（2）STEMI 患者在24 h 内接受溶栓或药物保守治疗的患者；（3）合并感染性疾病，全身炎症性疾病或自身免疫性疾病；（4）合并严重肾功能衰竭[基线估算的肾小球滤过率（eGFR）<30 ml/（min·1.73 m2）]；（5）关键资料缺失；（6）入院24 h 内死亡的患者（未达到CI-AKI 发病时间）。根据2012 年改善全球肾病预后组织（KDIGO）指南CI-AKI 定义[8]：在没有其他病因的情况下，使用对比剂后48 h 内血清肌酐升高0.3 mg/dl（26.5 μmol/L）以上或使用对比剂后7 d内血清肌酐升高超过基线值的1.5 倍或尿量小于0.5 ml/（kg·h）达6 h 以上，将患者分为CI-AKI 组（n=60）和非CI-AKI 组（n=630）。本研究经兰州大学第一医院伦理委员会批准（伦理号：LDYYLL2020-233）。

1.2 临床资料

收集人口学资料及直接PCI 术前24 h 及术后7 d内的血红蛋白、红细胞压积、白细胞计数、血清肌酐、血糖、尿酸、N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）及左心室射血分数（LVEF）等指标。

1.3 血流动力学指标

记录直接PCI 前24 h 至术后48 h 内发生的心原性休克、症状性心律失常、心跳骤停、心房颤动、需要药物干预的心力衰竭等指标。

1.4 院内药物治疗方案

所有患者围术期抗血小板聚集药物使用均遵循相关指南，术中抗凝药物主要为普通肝素，少数出血高危患者选择比伐卢定。术者决定术中是否给予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂、使用抽吸导管以及球囊预扩张和后扩张。其他二级预防药物治疗参照相关指南及建议，如β 受体抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物等；补救性水化定义为PCI 后接受至少12 h 的等渗性生理盐水静脉输注，输注速度根据左心室功能在0.5～1.5 ml/（kg·h）之间进行调整。

1.5 冠状动脉造影及介入治疗情况

冠状动脉造影在ARTIS Zee Floor X 光平板造影机（德国西门子公司）上进行。多体位投照获得血管造影图像，造影结果由至少两位经验丰富的介入医师进行判读，方法采取血管直径法，分别对冠状动脉主支及主要分支管腔直径狭窄程度进行评价，参与评价的血管直径至少≥1.5 mm。血管直径丢失≥50%定义为冠状动脉病变血管。根据术中情况术者决定是否置入主动脉内球囊反搏装置。

1.6 统计学分析方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行分析，正态分布的连续变量采用均数±标准差描述，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的连续变量采用中位数（P25，P75）进行描述，采用非参数秩和检验比较；分类变量用例（%）描述，卡方检验进行比较。单因素分析人口统计学资料、实验室指标、造影及手术资料及血流动力学相关指标与CI-AKI相关性，单因素及多因素二元Logistic 回归分析与CI-AKI 独立相关的危险因素，并建立预测模型；应用Hosmer-Lemeshow 检验评估模型拟合优度，AUC评价模型的预测价值。

2 结果

2.1 两组患者一般人口特征资料比较（表1）

CI-AKI 组患者60 例（8.7%）。CI-AKI 组患者男性及吸烟占比低于非CI-AKI 组（P均<0.05）；CI-AKI 组高龄患者占比、入院时心率、Mehran 评分、Killip 心功能分级≥2 级、高血压、糖尿病、需胰岛素治疗的糖尿病、肾功能不全、院内全因死亡及血液透析发生率均高于非CI-AKI 组（P均<0.05），其余指标差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组患者一般人口学特征资料比较（）

表1 两组患者一般人口学特征资料比较（）

注：CI-AKI：对比剂诱导的急性肾损伤。*：用中位数（P25，P75）表示；△：高龄定义为大于75 岁。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 两组患者实验室指标比较（表2）

CI-AKI 组患者的峰值NT-proBNP、白细胞计数、中性粒细胞计数、单核细胞计数、入院血糖、血清渗透压、LVEF ≤40%患者占比均高于非CI-AKI组患者（P均<0.05）；将非正态分布数据进行对数转换，CI-AKI 组对数（ln）峰值NT-proBNP 水平仍高于非CI-AKI 组（P<0.05）；CI-AKI 组患者血红蛋白含量、红细胞压积、入院eGFR、LVEF 值均低于非CI-AKI 组，差异均有统计学意义（P均<0.05）；其余指标组间差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.3 两组患者冠状动脉造影及介入资料比较（表3）

CI-AKI 组患者术中使用对比剂剂量、主动脉内球囊反搏装置使用率均高于非CI-AKI 组患者（P均<0.05）。而其余指标两组间差异无统计学意义（P均>0.05）。

2.4 两组院内治疗药物资料比较（表4）

CI-AKI 组患者利尿剂、血管活性药物使用率均显著高于非CI-AKI 组（P均<0.05），其余指标差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.5 两组患者围术期血流动力学指标比较（表5）

CI-AKI 组心原性休克、心房颤动及出血发生率均高于非CI-AKI 组，差异均有统计学意义（P均<0.05），而其余指标差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表2 两组患者实验室指标比较（）

表2 两组患者实验室指标比较（）

注：CI-AKI：对比剂诱导的急性肾损伤；NT-proBNP：N 末端B 型利钠肽原；eGFR：估算的肾小球滤过率；LVEF：左心室射血分数。△：用中位数（P25，P75）表示；*：对非正态分布资料采用对数（ln）转换以满足正态分布。-：无

表3 两组患者冠状动脉造影及介入资料比较[例(%)]

表4 两组院内治疗药物资料比较[例(%)]

表5 两组患者围术期血流动力学指标比较[例(%)]

2.6 Logistic 回归分析

将CI-AKI 组与非CI-AKI 组间存在统计学差异（P<0.05）的临床相关指标纳入二分类Logistic 回归模型，模型中的四个因子分别为糖尿病需胰岛素治疗（OR=3.569，95%CI:1.630～7.816，P=0.001）、肾 功能不全（OR=2.249，95%CI:1.004～5.038，P=0.049）、ln 峰值NT-proBNP（OR=2.544，95%CI:1.817～3.562，P<0.001）以及心原性休克（OR=4.972，95%CI:1.905～12.972，P=0.001），与CI-AKI 显著相关。

2.7 预测模型的建立评估（图1）

利用上述独立危险因素建立预测模型，预测模型 的AUC 为0.823（95%CI：0.758～0.889，P<0.001）。Hosmer-Lemeshow 检验预测模型的拟合优度好（P=0.268）。预测模型识别STEMI 患者院内CI-AKI 发生风险的能力优于Mehran 评分以及ln 峰值NT-proBNP，AUC 分别为0.823、0.769 及0.802（P均<0.001）。

图1 评估预测模型与其他模型对对比剂诱导的急性肾损伤发生风险的诊断效能

2.8 根据对比剂剂量分组比较CI-AKI 发病率

以每使用100 ml 对比剂为界，将患者分为<100 ml、100～200 ml、200～300 ml、>300 ml 四部分，各部分CI-AKI 发病率分别为4.9%、8.1%、10.3%及19.0%，差异无统计学意义（P=0.210）。

3 讨论

CI-AKI 占获得性肾功能不全的11%，是接受PCI 的STEMI 患者常见合并症，与不良预后相关[9]。多数患者肾功能变化为一过性，肾脏储备功能无明显丢失。特定条件下，CI-AKI 引起不可逆性肾脏损害，导致少尿、无尿性肾衰竭甚至需要血液透析[9]。

虽然CI-AKI 定义已被心脏病及肾脏病学界所广泛接受，仍有部分研究者质疑其实际发病率。一项队列研究采用1 ∶1 倾向性评分匹配法将2 025 例STEMI 患者分为直接PCI 组和溶栓/保守治疗组，931对匹配成功，结果提示两组患者CI-AKI 发病率差异无统计学意义（8.6% vs.10.9%，P=0.12）[10]。Khalfallah等[11]研究表明STEMI 患者进行直接PCI 与药物治疗策略相比，CI-AKI 发生风险并未显著增加（10.9% vs.8.8%，P=0.365）。在调整其他因素后，接受直接PCI后合并CI-AKI 导致院内死亡及主要心血管不良事件风险显著增加。STEMI 患者存在慢性肾脏损害的潜在因素，心肌坏死/损伤降低心排量，引起血流动力学障碍，而急性心力衰竭等合并症增加对比剂肾毒性，CI-AKI 发生[12]。部分学者认为STEMI 患者在并发CIAKI，属于心肾综合征，血流动力学障碍及心功能受损在发病环节中起主导作用[13]。因此，CI-AKI 可能是多因共同素参与的一类复杂并发症。

病理生理机制方面，糖尿病能引起肾小管及血管内皮功能障碍、糖萼功能受损和一氧化氮生成减少，使对比剂对内皮细胞毒性加剧[14]。体外病理组织实验发现肾脏直小血管接触对比剂后明显收缩，并且对血管紧张素Ⅱ的敏感度增加[15]。最终，对比剂的细胞毒性作用引起肾局部组织缺氧，在内皮功能障碍的基础上进一步加重肾损伤，形成恶性循环。

早期研究[16]表明，STEMI 患者并发CI-AKI 的主要的危险因素是肾功能不全，由于肾脏储备差、代偿不足，STEMI 发生后患者出现心、肾严重应激及缺氧，加剧肾损害。我国一项大型队列研究结果表明，急性心肌梗死患者基线血清肌酐水平升高与住院期间死亡风险增加具有显著相关性[17]，与本研究一致。

NT-proBNP 是B 型利钠肽分裂后无活性的N-末端片段，主要来自心室肌细胞，心室肌细胞受到压力和容量负荷的调控时释放，具有扩血管、利尿、排钠，抑制交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统等生物学效应[18]。Ortega-Hernández 等[19]证实NT-proBNP 与STEMI 患者出现院内低血压、低钠血症、静脉充血和CI-AKI 显著相关。由于心功能不全引起肾血流量、肾脏灌注减少，管-球反馈活跃，腹腔内压力升高及肾淤血，最终引起心室重构及肾功能受损[20]。与本研究相近，王海莹等[21]研究显示在行直接PCI 的STEMI 患者中NT-proBNP升高是CI-AKI 的独立预测因子。

对比剂剂量一直被认为与STEMI 患者行PCI 后的CI-AKI 风险直接相关，指南均强调限制术中使用对比剂。而本研究未发现对比剂剂量与CI-AKI的相关性，这与Schmucker 等[22]研究结果一致，增加术中对比剂剂量未引起CI-AKI 发生风险明显增加。关于对比剂类型，杜梦阳等[23]研究发现，与低渗性对比剂相比，等渗对比剂更有助于降低CI-AKI的发生率，但并不影响远期预后。

治疗策略方面，预防性水化疗法[24]、缺血预处理等可能对降低CI-AKI 风险有效，但仍需多中心、前瞻性研究评价疗效及安全性。而基于简单易得的临床危险因素，早期识别CI-AKI 高风险，采用适当的预防策略，将可能进一步改善行直接PCI 的STEMI 患者预后。

局限性：本研究为单中心回顾性研究，样本量不足，且未能反映尿量这一KDIGO 定义中的诊断指标，可能导致CI-AKI 的发病率被部分低估。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突