慢性完全闭塞病变对接受急诊介入治疗的急性心肌梗死患者远期预后的影响

王天杰，董军乐，闫森，肖嫣，赵延延，陈舸，钱海燕，袁建松，宋雷，乔树宾，杨伟宪，杨进刚，杨跃进，代表中国急性心肌梗死注册登记研究组

尽早血运重建治疗是急性心肌梗死（AMI）患者的首选治疗手段。急诊介入治疗已经在中国各级医院中得到广泛开展，成为目前最重要的血运重建治疗手段之一。但在急诊介入治疗过程中，有少部分患者不仅存在冠状动脉（冠脉）的急性闭塞，还合并有慢性完全闭塞（CTO）病变，而CTO 病变的介入治疗的手术操作相对复杂、成功率低及并发症发生率高[1]。目前公布的关于CTO 病变的多个随机对照临床研究发现，稳定性冠心病患者中CTO 病变经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的远期死亡率与药物保守治疗相比并未改善[2]，而对于已经开通罪犯血管后的AMI 患者，择期进行CTO 病变PCI 并没有进一步改善患者心功能[3]，CTO 病变对AMI 患者远期预后的影响尚不完全清晰。本研究应用中国急性心肌梗死（CAMI）注册研究的数据，对我国省级、市级和县级三个级别医院AMI 患者进行分析，探讨CTO 病变对接受急诊介入治疗的AMI 患者远期预后的影响。

1 资料与方法

研究对象：CAMI 注册研究为全国AMI 患者的前瞻性注册研究，纳入共108 所医院[4]。研究通过中国医学科学院阜外医院医学伦理委员会审批。自2013 年1 月至2014 年9 月，CAMI 注册研究共纳入28 070 例急性心肌梗死患者，根据血运重建策略不同，排除了溶栓治疗、药物保守治疗或转行冠脉旁路移植术（CABG）的患者后，共14 176 例行急诊冠脉造影和介入治疗的患者纳入本分析。

定义和分组：CTO 病变定义为造影中TIMI 0 级血流，并且考虑病变闭塞时间超过3 个月。CTO 病变通常合并自身桥侧支或者远段侧支形成，并且没有罪犯血管的急性血栓、破裂斑块等影像特点，心电图CTO 病变对应供血范围的导联上没有急性心肌梗死的动态ST-T 变化，以此与罪犯血管急性闭塞相鉴别。根据冠脉造影的结果，将患者分为AMI 合并CTO 病变组（n=1 235）和AMI 不合并CTO 病变组(n=12 941)。主要研究终点为随访死亡事件，次要研究终点为包括死亡、心力衰竭（心衰）再入院、脑卒中、再发心肌梗死、再次血运重建、出血等主要不良心血管事件（MACE）。

统计学方法：用 SPSS 23.0 统计学软件处理所有数据。计量资料以均数 ± 标准差表示，计量资料的比较采用两独立样本的t检验或者秩和检验；计数资料采用百分比或者率表示，计数资料的比较采用卡方检验或Fisher 精确概率法。单因素回归分析评估CTO 病变对死亡、再次心肌梗死、再次血运重建的影响，多因素 Logistic 回归分析用于确定接受急诊介入治疗的AMI 患者远期死亡的独立预测因素。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有接受急诊介入治疗的AMI 患者中，合并CTO 病变的患者占总患者的8.7%（1 235/14 176），2 年临床随访结果发现，总人群死亡率为5.8%（808/14 036），其 中 心 原 性 死 亡 率2.8%（386/13 750），心衰再入院率8.1%（463/5 688），脑卒中发生率3.7%（224/6 030），再发心肌梗死发生率5.6%（341/6 084）、靶血管再次血运重建发生率14.4%（920/6 382），严重出血发生率6.2%（380/6 135）。

两组患者的临床基线资料比较（表1）：AMI 合并CTO 病变组中，高血压、高脂血症、糖尿病、既往存在心肌梗死或接受PCI 以及CABG 治疗的患者比例要明显高于AMI 不合并CTO 病变组（P均<0.01），尤其是AMI 合并CTO 病变组中既往有心肌梗死和心衰病史患者的比例均超过AMI 不合并CTO病变组的两倍（P均<0.01）。AMI 合并CTO 病变组的患者年龄较高，并且伴随脑卒中、慢性阻塞性肺疾病较多（P均<0.05），但目前吸烟的患者比例低于AMI 不合并CTO 病变组（P<0.01）。

表1 两组患者临床基线资料比较[例（%）]

2 年临床随访结果（表2）：AMI 合并CTO 病变组的全因死亡率和心原性死亡率分别为9.9%和5.0%，均显著高于AMI 不合并CTO 病变组（分别为5.4%和2.6%，P均<0.01）。AMI 合并CTO 病变组的心衰再入院率和再次血运重建率也较AMI 不合并CTO 病变组高（P均<0.01），而两组的脑卒中、再发心肌梗死和出血的发生率差异均无统计学意义（P均>0.05）。AMI 合并CTO 病变组的总体MACE 发生率要明显高于AMI 不合并CTO 病变组（50.7% vs.35.6%，P<0.01）。

表2 两组患者2 年临床随访结果[例(%)]

2 年随访Kaplan-Meier 曲线分析（图1）：AMI 合并CTO 病变组患者累计生存率和无再次血运重建事件的生存率均低于AMI 不合并CTO 病变组患者（P均<0.01），AMI 合并CTO 病变组患者的再发心肌梗死事件发生率有增加趋势，但差异未达到统计学意义（P=0.06）。

图1 2 年临床随访的生存率（1A）、无再次血运重建（1B）事件生存率的Kaplan-Meier 曲线

AMI 患者死亡的单因素回归分析（表3）：CTO 病变与AMI 患者2 年全因的死亡（HR=1.44，95%CI：1.02～2.03，P=0.04 ）以 及 再 次 血 运 重 建（HR=2.14，95%CI：1.55～2.96，P<0.01）相关，而与再发心肌梗死无关（P=0.27）。

AMI 患者死亡的多因素回归分析（表4）：高龄（HR=1.07，95%CI：1.05～1.09）和就诊时存在心衰表现（HR=2.05，95%CI：1.36～3.09）是患者2 年内死亡的独立危险因素（P均<0.01），CTO 病变不是死亡的独立危险因素（HR=1.33，95%CI：0.93～1.90，P=0.11）。

表3 CTO 病变对AMI 患者2 年全因死亡、再发心肌梗死、再次血运重建影响的单因素分析

表4 急性心肌梗死患者2 年死亡率的多因素回归分析

3 讨论

随着冠心病介入观念、器械和技术的进步，CTO 病变介入成功率在临床经验丰富的中心报道的成功率已经可以达到80%～90%[1,5]。但在稳定性冠心病合并CTO 病变的患者中，有关CTO 病变的PCI治疗对患者是否有获益存在争议[6]，部分回顾性研究结果提示CTO 病变的PCI 治疗能够降低患者死亡率[7-8]，而目前已经公布的EXPLORE、REVASC、EuroCTO、IMPACTOR-CTO、DECIISION-CTO 研究等五个随机对照临床研究均未发现CTO 病变的PCI治疗降低了死亡率，而更多是改善了心绞痛症状和提高了生活质量[1,3,5,9-10]。但这些随机对照临床研究主要纳入稳定性冠心病患者，鲜有研究评估合并CTO 病变的AMI 患者从PCI 治疗中是否能获益。

在稳定性冠心病患者中，冠脉造影发现，CTO病变约占15%～25%[11]。而我们的研究发现，在接受急诊介入治疗的AMI 患者中，接近十分之一的AMI患者合并CTO 病变。成功的急诊介入治疗虽然挽救了AMI 的患者生命，但从我们的研究结果看来，合并CTO 病变的AMI 患者的心血管病危险因素和合并症较多，其远期预后不佳。

急诊PCI 主要是处理罪犯血管，但合并CTO 病变时，罪犯血管可能是CTO 病变侧支循环供血血管，当罪犯血管存在急性闭塞时，CTO 病变远段缺乏代偿，导致实际心肌的缺血范围要超过罪犯血管常规解剖学供血范围。既往研究曾提示缺血相关的心原性死亡的AMI 患者中，25%的患者同时合并罪犯血管供血CTO 病变[12]，相关研究也发现，ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）合并CTO 病变患者的心肌损伤标志物水平要明显高于不合并CTO 病变的STEMI患者[13-14]。另外，我们的研究也发现，合并CTO病变的AMI 患者心功能较差，一方面因为既往此类患者合并较高的既往心肌梗死病史，CTO 病变部位可能存在陈旧性心肌梗死从而影响心功能，一方面因为罪犯血管缺血面积较大导致的急性心功能受损程度较重。合并CTO 病变的AMI 患者中入院时合并心衰症状的发生率较高，增加了术中需要IABP等器械辅助的概率，同时也增大了手术的风险。由于急诊介入并不针对CTO 病变，血运重建相对不充分，我们研究也发现随访中合并CTO 病变的患者因心衰再入院的风险也同时增加，多因素回归分析也证实急诊介入术前的心衰发作与患者远期死亡率增加相关。而多因素回归分析中，CTO 病变并未显示出对远期死亡独立的预测作用，可能是合并CTO 病变的患者心功能更差以及心衰发作的比例更高，而心功能与不良预后更直接相关导致[15]。

根据我们的研究结果，合并CTO 病变的患者术后再次血运重建率也明显增加，一方面可能此类人群危险因素较多，长期的高血压、高血脂、糖尿病等导致的靶血管失败概率增加，另外如果罪犯血管为CTO 病变的供血血管，患者更容易对靶血管再狭窄不耐受从而产生缺血相关症状，症状驱动的血运重建也会高于不合并CTO 病变的患者。

目前国内外冠心病血运重建指南对稳定性冠心病患者CTO 病变治疗前均建议对缺血心肌和存活心肌进行充分评估，对CTO 病变部位有存活心肌的患者或者对药物治疗反应不佳仍有反复心绞痛发作的患者推荐行CTO 病变PCI（Ⅱa 类推荐）[16]。而在急性心肌梗死合并CTO 病变的处理中，尚无明确的指导意见。韩国近期发表的一项回顾性研究提示在急性冠脉综合征患者中成功的CTO 病变PCI 可以减少患者1 年死亡率，而稳定型冠心病的患者中成功的CTO 病变PCI 并未得到死亡减少方面的获益[17]。

本研究证实了即使在罪犯血管已经成功开通的基础上，合并CTO 病变的AMI 患者的远期临床预后仍较差，高龄和就诊时合并心衰症状表现是合并CTO 病变的AMI 患者远期死亡的独立预测因子。考虑到缺血范围和心功能的因素，在此类患者中进行择期CTO 病变PCI 以达到充分的血运重建可能有助于改善患者的预后。

本研究有一定的局限性。目前对在院期间是否要处理非罪犯血管相关CTO 病变尚无指南或临床共识建议，本研究纳入患者中合并CTO 病变的AMI患者接受在院期间PCI 的比例偏少，因此未能够进一步比较在急诊PCI 处理完罪犯血管病变后再行CTO 病变的PCI 能否进一步改善此类患者的临床预后，需要将来更多临床研究结果来评判。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突