2020 中国心力衰竭医疗质量控制报告

国家心血管病医疗质量控制中心专家委员会心力衰竭专家工作组

心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，也是21 世纪最重要的心血管疾病之一。我国心衰流行病学调查的最新结果显示，35 岁以上居民的患病率为1.3%，估计现有心衰患者约890 万[1-2]，与2000 年调查[3]比较，心衰患病人数增加了近500万。心衰具有患病率高、病死率高、再住院率高等特点，已经成为严重影响我国居民健康的重要公共卫生问题。

China-HF 研究[4-5]是我国首个全国性心衰注册登记研究，纳入2012 年1 月至2015 年9 月全国132 家医院13 687 例有完整数据的成年（年龄≥18岁）住院心衰患者，详尽描述了患者的临床特点、治疗现状、住院时间及院内转归等，并与欧美日韩等国家的心衰注册登记研究结果进行比较，分析我国心衰诊治的不足和差距。

近年来，我国心衰诊治水平有所提升，患者临床结局有所改善，但规范化诊疗和管理上仍存在一些问题。诊疗方面，不同地域和级别医院及医务人员对心衰规范化诊疗的理解差距较大，诊断不充分，治疗不规范现象比较常见；管理方面，心衰患者欠缺有效管理和教育，出院后反复住院常见，导致病情较快地加重和进展。鉴于此，积极开展全国范围心衰医疗质量评价和改进，提高卫生投入的产出效率，争取最佳的医疗结局，成为需高度重视和亟待解决的问题。

1 中国心力衰竭医疗质量控制工作概况

2017 年12 月，国家心血管病中心（NCCD）受国家卫生健康委员会（国家卫健委）委托，成立国家心血管病医疗质量控制中心（NCCQI）专家委员会，负责国家心血管病专业质量控制（质控）工作。2018年，NCCD、国家心血管病医疗质量控制中心专家委员会心力衰竭工作组（NCCQI-HF）及中国医师协会心力衰竭专业委员会（CHFA-CMDA）联合启动心衰专病医联体建设项目，于2018 年3 月在北京正式成立国家心血管病中心心力衰竭专病医联体（HFMUNCCD），承担国家心衰医疗质控工作。

截 至2020 年10 月，HFMU-NCCD 共 纳 入1 082 家医疗单位，覆盖全国除西藏自治区和海南省之外的29 个省、自治区和直辖市，包括公立和民营的三级（624 家）、二级（438 家）和一级医院（20 家）。

HFMU-NCCD 质控数据库于2018 年5 月建立，至2020 年10 月30 日共有418 家单位启动和累计录入心衰患者数据42 213 例。录入例数≥100 例的医联体单位113 家，其中三级和二级/一级医院分别为87 家和26 家，累计录入数据35 401 例，占总例数83.9%。

2 中国心力衰竭医疗质量评价

2.1 中国心力衰竭医疗质量控制指标体系介绍

NCCQI-HF 制定了“中国心力衰竭医疗质量控制指标体系”，包括过程指标和结局指标两大类，过程指标包括心衰诊断与评估、指南指导的药物治疗及器械治疗；结局指标包括住院天数、院内病死率、出院30 d 随访率、30 d 内全因病死率及因心衰再入院率（表1）。该指标体系建立的依据是近期中国、美国和欧洲心衰指南和相关文件[6-11]，并充分考虑到中国国情，包括可行性和可及性。需要指出的是，这是一个开放的体系，将与时俱进地进行更新和完善。

表1 中国心力衰竭医疗质量控制指标体系（第一版）

2.2 中国心力衰竭医疗质量控制报告数据的来源

本次质控报告数据来源于全国113 家录入例数≥100 例的HFMU-NCCD 单位，患者入院日期为2017 年1 月至2020 年10 月，共计34 938 例（占总例数82.8%）。113 家医院分布于全国除江西、贵州、海南及西藏之外的27 个省、直辖市和自治区，各地纳入质控分析例数见图1。按照患者入院日期，2017 年、2018 年、2019 年及2020 年纳入的例数分别为2 138 例（6.1%）、11 237 例（32.2%）、14 227例（40.7%）和7 336 例（21.0%）。按照医院级别，三级医院87 家，纳入例数29 728 例（85.1%）；一级/二级医院26 家，纳入例数5 210 例（14.9%）。

图1 纳入质量控制分析数据在各省、直辖市及自治区的分布

2.3 中国心力衰竭住院患者一般情况（表2）

根据2020 年质控分析数据，心衰住院患者的年龄为（67±14）岁，男性21 241 例，占60.8%。入院时收缩压为（130±24）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压为（79±16）mmHg，心率为（85±21）次/min。心衰病因主要为高血压（56.3%）和冠心病（48.3%），其次为瓣膜性心脏病（18.7%）和扩张型心肌病（16.3%）（部分患者存在多种病因）。心衰的合并症主要为糖尿病和心房颤动（房颤）或心房扑动（房扑）。

与美国“跟着指南走-心力衰竭（GWTG-HF）”项目[12]纳入的住院心衰患者比较，我国住院心衰患者年龄较小、女性比例较低，入院时收缩压水平较低；心衰病因中高血压的比例明显较低，冠心病和瓣膜性心脏病的比例也较低；合并症中糖尿病、房颤或房扑的比例也较低。

实验室检查结果显示（表3），中国心衰住院患者中合并贫血[血红蛋白<120 g/L（男性）或<110 g/L（女性）]的发生率为22.0%，合并低蛋白血症（血清白蛋白<35 g/L）的发生率为23.0%，合并估算肾小球滤过率（eGFR）<60 ml/（min·1.73 m2）的发生率为41.9%，合并低钾血症（血钾<3.5 mmol/L）和高钾血症（血钾>5.5 mmol/L）的发生率分别为11.7%和1.6%，合并低钠血症（血钠<135 mmol/L）和高钠血症（血钠>145 mmol/L）的发生率分别为11.1%和4.7%。

2.4 心力衰竭诊断与评估指标

2.4.1 超声心动图检查

超声心动图是心衰诊断与评估的基本检查方法。根据2020 年质控分析数据，34 938 例住院心衰患者中有32 744 例记录超声心动图检查的左心室射血分数（LVEF）水平，心功能评估率为93.7%。在30 379 例（92.8%）记录超声心动图检查日期的患者中，与入院日期比较，超声心动图检查在入院前后3 d 内完成的有24 101 例（79.3%）（图2A）。

2.4.2 心力衰竭类型

根据2020 年质控分析数据，射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF<40%）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF 40%～49%）和射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF ≥50%）分别占40.2%、21.8%和38.0%（表2）。不同类型心衰患者的病因及合并症比较见图3。

2.4.3 利钠肽测定

B 型利钠肽（BNP）和N 末端B 型利钠肽原（NT-proBNP）的测定在心衰诊断与评估中具有重要价值[13]。根据2020 年质控分析数据，在34 938 例有效数据中32 504 例有BNP 或（和）NT-proBNP 检测结果，利钠肽检测率为93.0%。其中，单独检测NT-proBNP 的患者22 106 例（68.0%），单独检测BNP的患者8 727 例（26.8%），两者同时检测的患者1 671例（5.2%）。在29 795 例（91.7%）记录利钠肽检测日期的患者中，与入院日期比较，利钠肽检测在入院前后1 d 内完成的有24 996 例（83.9%）（图2B）。

表2 中国及美国心力衰竭住院患者一般情况比较

表3 中国及美国心力衰竭住院患者实验室指标比较

图2 超声心动图检查时间和利钠肽检测时间分布

图3 不同类型心力衰竭的病因及合并症比较

2.5 心力衰竭指南指导的药物治疗（GDMT）指标

2.5.1 利尿剂

伴有液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂治疗[6-10]。根据2020 年质控分析数据，利尿剂实际应用情况如下：（1）静脉利尿剂：在32 808 例入院时NYHA 心功能分级Ⅱ～Ⅳ级的患者中，使用静脉利尿剂的有20 662 例，使用率为63.0%。（2）口服常规利尿剂：在29 168 例存活出院且出院时NYHA 心功能分级Ⅱ～Ⅳ级的患者中，使用口服利尿剂的患者有21 871 例，使用率为75.0%。其中，袢利尿剂占95.7%，以呋塞米（83.2%）为主，其次为托拉塞米（15.4%），布美他尼最少（1.4%）。（3）口服新型利尿剂托伐普坦（商品名：苏麦卡）：适用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或者肾功能损害倾向的患者[9]。根据2020 年质控分析数据，在29 168 例存活出院且出院时NYHA 心功能分级Ⅱ～Ⅳ级的患者中，使用托伐普坦的患者有936 例，使用率为3.2%，其中，744 例（79.5%）与其他利尿剂合用，192 例（20.5%）单独使用。

2.5.2 肾素-血管紧张素系统阻滞剂

肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂（ARNI），是心衰治疗的基石，无禁忌者均需长期使用[6-10]。

根据2020 质控分析数据，出院时NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ级HFrEF 患者，排除血肌酐>221 μmol/L，血钾>5.5 mmol/L，收缩压<90 mmHg 的患者有10 351 例，其中，2 983 例使用ACEI，使用率为28.8%，1 578 例使用ARB，使用率为15.2%，两者合计使用率为44.0%。

研究证实，在常规标准治疗基础上，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦（首个ARNI 药物）可以进一步改善HFrEF 患者预后[14]。根据2020 年质控分析数据，出院时NYHA 心功能Ⅱ～Ⅲ级，并排除血肌酐>221 μmol/L，血钾>5.5 mmol/L，收缩压<95 mmHg 的HFrEF 患者有7 652 例，其中，2 826 例使用ARNI，使用率为36.9%。

因此，心衰适用人群出院时口服RAS 阻滞剂（包括ACEI/ARB/ARNI）的总使用率为80.9%。在3 种类型心衰患者中，出院时RAS 阻滞剂的使用率见图4。

2.5.3 β受体阻滞剂

β 受体阻滞剂也是慢性心衰治疗的基石，无禁忌者需长期使用[6-10]。根据2020 质控分析数据，出院时NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ级的HFrEF 患者，排除出院时收缩压<90 mmHg、心率<50 次/分有10 989 例，其中9 036 例口服β 受体阻滞剂，使用率为82.2%。在HFrEF、HFmrEF 和HFpEF 患者中出院时β 受体阻滞剂的使用率分别为82.2%、75.0%和63.0%。

在种类上，使用最多是琥珀酸美托洛尔（62.7%），其次为比索洛尔（19.2%）和酒石酸美托洛尔（占17.0%），最少为卡维地洛（1.1%）。

此外，根据患者入院时间从2017 年至2020 年，各类β 受体阻滞剂历年的使用百分比，最高的均为琥珀酸美托洛尔（61.8%～67.0%），酒石酸美托洛尔在17.1%～23.3%，比索洛尔在8.7%～20.7%，而卡维地洛仅为1.0%～1.3%（图5）。

图4 不同类型心力衰竭患者出院时口服ACEI、ARB 及ARNI 的使用率

图5 不同年份入院患者使用不同种类β 受体阻滞剂的百分比

2.5.4 醛固酮受体拮抗剂——螺内酯

醛固酮受体拮抗剂（我国仅有螺内酯）可以使NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ级的HFrEF 患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、心脏性猝死（SCD）和心衰住院风险。醛固酮受体拮抗剂适用于RAS 阻滞剂和β 受体阻滞剂应用后仍有症状的HFrEF 患者[6-10]。

根据2020 年质控分析数据，出院时NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ级的HFrEF，且排除血肌酐>221 μmol/L，血钾>5.0 mmol/L 的患者9 931 例，其中8 719 例应用螺内酯，使用率为87.8%。HFrEF、HFmrEF 和HFpEF患者的螺内酯使用率分别为87.8%、77.9%和63.0%。

2.5.5 窦房结If电流抑制剂——伊伐布雷定

伊伐布雷定是一种单纯减慢窦性心率的药物，推荐用于NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ级的HFrEF 窦性心律患者，如RAS 阻滞剂、β 受体阻滞剂、螺内酯已达目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70 次/min，可以加用；还可替代用于对β 受体阻滞剂禁忌或不耐受者[6-10,15]。

根据2020 年质控分析数据，34 938 例患者中出院时口服伊伐布雷定患者1 052 例，使用率为3.0%。出院时符合基本适应证、心率≥50 次/min有5 197 例，应用伊伐布雷定409 例，使用率为7.9%，其中358 例（87.5%）与β 受体阻滞剂合用，51 例（12.5%）单独使用。在心率≥70 次/min 患者，使用率为8.3%（281/3 374）；在心率<70 次/min 的患者，使用率为7.0%（128/1 823）。

2.5.6 洋地黄类药物——地高辛

地高辛可以改善心衰患者的症状和运动耐量，长期使用对死亡率的影响为中性，但可降低心衰住院风险[16-17]。指南推荐用于利尿剂、RAS 阻滞剂、β 受体阻滞剂和螺内酯治疗后仍持续有症状的HFrEF 患者[6,10]。

根据2020 年质控分析数据，在34 938 例患者中，出院时口服地高辛6 712 例，使用率为19.2%。出院时符合适应证有5 868 例，使用者1 721 例，使用率为29.3%。其中，合并房颤或房扑患者使用率为44.0%（386/877），不合并房颤或房扑患者使用率为26.8%（1 335/4 991）。

2.6 心力衰竭器械治疗指标

2.6.1 植入式心脏复律除颤器（ICD）

心律失常导致的SCD 是心衰患者的常见死因。植入式心脏复律除颤器（ICD）能明显降低猝死率，适用于心衰患者SCD 的一级预防和二级预防[10]。

根据2020 年质控分析数据，在34 938 例心衰患者中植入ICD 的患者有563 例，总人群使用率为1.6%，较China-HF 研究人群的ICD 使用率（0.3%）明显升高，但低于美国GWTG-HF 项目中住院心衰患者的使用率（9.5%）[12]。在植入者中，5 例为既往植入，558 例为本次住院植入，后者中用于一级预防占54.5%（304/558），二级预防占45.6%（254/558）。

入院时NYHA 心功能Ⅱ级或Ⅲ级且LVEF ≤35%的患者有5 883 例，植入ICD 的患者有186 例，使用率为3.2%；入院时NYHA 心功能Ⅱ级或Ⅲ级，LVEF ≤35%，出院时口服利尿剂、RAS 阻滞剂、β 受体阻滞剂及螺内酯的患者有3 089 例，植入ICD的患者有121 例，使用率为3.9%。

2.6.2 心脏再同步化治疗（CRT）

在标准和优化的药物治疗基础上应用心脏再同步化治疗（CRT），包括只具有起搏功能的CRT-P 或兼有ICD 功能的CRT-D，可以进一步改善心衰患者预后[6,10]。

根据2020 年质控分析数据，34 938 例患者中植入CRT 的有402 例，总人群使用率为1.2%，较China-HF 研究人群的使用率（0.3%）明显升高，但明显低于美国GWTG-HF 项目中住院心衰患者的使用率（7.5%，包括CRT-P 使用率1.0%及CRT-D 使用率6.5%）[12]。在植入CRT 患者中，9 例为既往植入，393 例为本次住院植入，后者中302 例为CRT-D（76.8%），84 例为CRT-P（21.4%），其余7 例（1.8%）CRT 类型未记录。

入院时NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ级，LVEF ≤35%，存在左束支阻滞（LBBB），且QRS 间期≥130ms 的患者有752 例，植入CRT 的有105 例，植入率为14.0%。入院时符合上述基本适应证，且出院时口服利尿剂、RAS 阻滞剂、β 受体阻滞剂和螺内酯的患者有418 例，其中，植入CRT 的有61 例，植入率为14.6%。

在本次住院植入CRT 的393 例患者中，符合窦性心律、入院时NYHA 心功能Ⅱ～ Ⅳ级、LVEF ≤35%，且可以判断是否存在LBBB 及QRS间期的患者有233 例，其中，符合CRT 适应证Ⅰ类推荐的仅占47.2%（110/233），符合Ⅱa 类和Ⅱb 类适应证的分别占24.0%（56/233）和8.2%（19/233），而符合Ⅲ类适应证（即禁忌证）的占20.6%（48/233）。

2.7 心力衰竭的结局指标

2.7.1 住院天数

根据2020 年质控分析数据，在34 938 例患者中记录入院及出院时间的有32 677 例（93.5%），其住院天数的中位数（P25，P75）为9（6，12）d，较China-HF 研究的住院天数[10（7，15）d]略短，但明显长于美国GWTG-HF 项目心衰患者的住院天数[4（3，6）d][12]。

2.7.2 院内病死率

在34 938 例患者中，记录院内转归情况的有33 413 例（95.6%），其中，院内病死（包含濒临死亡放弃治疗者）938 例，院内病死率为2.8%，较China-HF 研究结果（4.1%）明显下降，与美国GWTG-HF项目中院内病死率（3.0%）相当[12]。

2.8 心力衰竭医疗质量控制指标完成情况的比较

2.8.1 中国2020 医疗质量控制分析结果与China-HF研究结果的比较

China-HF 研究纳入了2012 年1 月至2015 年9月期间全国132 家医院13 687 例有完整数据的成年（年龄≥18 岁）住院心衰患者，而2020 年质控分析纳入了2017 年1 月至2020 年10 月在全国113 家录入数据≥100 例的医联体单位住院的成人心衰患者34 938 例。与China-HF 结果比较，2020 年质控分析结果显示，心衰患者超声心动图检查（心脏功能评估）率、利钠肽检测率、心衰适用人群出院时口服常规利尿剂、RAS 阻滞剂、β 受体阻滞剂及螺内酯的使用率均有明显升高，但RAS 阻滞剂应用的种类有所不同：ACEI/ARB 使用率较China-HF 研究结果明显下降，而ARNI 使用率显著升高（图6）。

图6 不同研究心力衰竭医疗质量控制指标完成情况比较

2.8.2 不同等级医院心力衰竭医疗质量控制指标完成情况的比较

三级医院（包括三级甲等和乙等）87 家，录入数据29 728 例，二级/一级医院（包括二级甲等和乙等、一级甲等）26 家，录入例数5 210 例。将质控指标完成情况进行比较发现，三级医院超声心动图检查（心脏功能评估）率、利钠肽检测率、心衰适用人群出院时口服RAS 阻滞剂、β 受体阻滞剂、托伐普坦及伊伐布雷定的使用率均高于一级/二级医院，但常规利尿剂、地高辛及螺内酯的使用率均低于一级/二级医院；RAS 阻滞剂的种类，ACEI/ARB 的使用率低于一级/二级医院，而ARNI 的使用率明显高于一级/二级医院（图7）。

2.8.3 不同入院时间心力衰竭医疗质量控制指标完成情况的比较

按照患者入院时间2017 年、2018 年、2019 年及2020 年，2020 年质控分析数据表明：

（1）心衰诊断与评估：住院心衰患者历年超声心动图检查（心脏功能评估）率波动在93.2%～95.3%，利钠肽检测率波动在92.2%～94.5%（图8），均无明显改变。

（2）心衰适用人群出院时口服RAS 阻滞剂历年的使用率：ACEI 使用率从51.1%明显下降至15.7%，ARB 使用率从22.7% 明显下降至8.4%，ACEI/ARB 的使用率从73.8% 明显下降至24.1%；而ARNI 的使用率从2.3% 明显上升至63.7%。RAS阻滞剂（ACEI/ARB/ARNI）的使用率从76.1%上升至87.8%（图9）。

图7 不同等级医院心力衰竭医疗质量控制指标完成情况比较

图8 2017～2020 年超声心动图检查及利钠肽检测率的变化

图9 2017～2020 年口服RAS 阻滞剂使用率的变化

（3）心衰适用人群出院时其他口服药物历年的使用率：常规口服利尿剂使用率波动在74.2%～76.4%，β 受体阻滞剂波动在80.0%～85.0%，螺内酯波动在86.5%～90.1%，均无显著变化（图10）。

托伐普坦使用率从0.6%缓慢上升至3.7%，伊伐布雷定使用率从4.7%逐年上升至11.5%，但地高辛使用率从38.8%下降至24.2%（图11）。

（4）心衰适用人群器械治疗历年的使用率：ICD的使用率波动在1.9%～5.3%之间，CRT 的使用率波动在7.0%～22.7%之间（图12）。

图10 2017～2020 年口服常规利尿剂、β 受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂使用率的变化

图11 2017～2020 年口服托伐普坦、伊伐布雷定及地高辛使用率的变化

图12 2017～2020 年ICD 和CRT 使用率的变化

2.8.4 中国心力衰竭医疗质量控制分析结果与美国GTWG-HF 项目的比较

美国GTWG-HF 项目是一项由美国心脏协会（AHA）发起的在全美医院开展的质量改进项目，旨在提高心衰住院患者对于最新指南推荐诊疗意见的依从性，从而改善患者的预后。该项目于2005 年3 月启动，至2018 年12 月，纳入近700 家医院的住院心衰患者逾18 万例。其最新一项研究报告纳入569 家医院在2014 年1 月至2018 年12 月住院，有美国联邦医保（Medicare）的心衰患者共计262 626例，比较了美国联邦医保额外付费服务（FFS）与联邦医保优良计划（MA）对住院心衰患者医疗质量及结局的影响[12]。

将中国2020 年质控分析数据（2017～2020 年）与美国GTWG-HF 项目（2014～2018 年）数据比较（图13），清楚表明中国住院心衰患者：

（1）超声心动图检查（心脏功能评估）使用率低于美国。

（2）适用人群出院时口服β 受体阻滞剂和ACEI/ARB/ARNI 的使用率也低于美国。

（3）适用人群出院时醛固酮受体拮抗剂的使用率明显高于美国。

（4）ICD 和CRT 的使用率（植入率）明显低于美国（包括植入或推荐率）。

图13 中国和美国住院心力衰竭患者医疗质量控制指标完成情况的比较

将中国2020 年质控分析数据从2017 年至2020年逐年的数据与美国GTWG-HF 项目2015 年至2018 年逐年的数据[18]进行比较，也能得出上述类似结果（图14）。

（5）沙库巴曲缬沙坦：从2015 年7 月在美国上市，至2018 年，HFrEF 患者使用率从0.2%上升至16.7%。该药2017 年7 月在中国上市，从2017 年至2020 年，其使用率从2.3%明显上升至63.7%（图14B），这种差异值得思考。

2.9 高危人群治疗情况分析

2.9.1 合并低血压患者应用RAS 阻滞剂

存活出院并记录出院收缩压水平的心衰患者有31 676例，其中，收缩压<90 mmHg患者有604例，出院时口服ACEI 患者96 例，使用率为15.9%；口服ARB 患者40 例，使用率为6.7%；收缩压<95 mmHg 有1 912 例，口服ARNI 患者有678 例，使用率为35.5%（图15）。存活出院时并记录出院时收缩压水平的HFrEF 患者有12 220 例，其中，收缩压<90 mmHg 患者391 例，口服ACEI 患者62 例，使用率为15.9%；口服ARB 患者20 例，使用率为5.1%；出院时收缩压<95 mmHg 的患者有1 218 例，口服ARNI 患者555 例，使用率为45.6%（图15）。

2.9.2 合并严重肾功能不全患者应用RAS 阻滞剂

存活出院并记录出院时血肌酐水平的心衰患者14 592 例，其中血肌酐>221 μmol/L 有749 例，口服ACEI 有51 例，使用率为6.8%；口服ARB 有81 例，使用率为10.8%；口服ARNI 有58 例，使用率为7.8%（图16）。存活出院并记录出院时血肌酐水平的HFrEF 患者有6 337 例，其中血肌酐>221μmol/L 有233 例，口服ACEI 有14 例，使用率为6.0%；口服ARB 有19 例，使用率为8.2%；口服ARNI 有38 例，使用率为16.3%（图16）。

图14 不同入院年份中国和美国心力衰竭医疗质量控制指标完成情况比较

图15 合并低血压的心力衰竭患者出院时RAS 阻滞剂的使用率

图16 合并严重肾功能不全的心力衰竭患者出院时RAS 阻滞剂使用率

2.9.3 不符合适应证患者应用CRT

根据2020 质控数据，分析393 例本次住院植入CRT 患者发现，有113 例（28.8%）植入前LVEF>35%，101 例（25.7%）植入前心电图QRS 间期<130 ms，合计214 例，占植入数的54.4%。

3 目前存在问题

3.1 数据填报存在的问题

数量不足：在1 082 家参加HFMU-NCCD 单位中，只有418 家（占医院数38.6%）启动医疗质控数据录入，后者中录入病例数≥100 例单位数仅113 家（占医院数27.0%）；在113 家单位纳入的质控分析数据中，一级/二级医院只有26 家（占医院数23.0%），录入例数5 210 例（占总例数14.9%）。由于一级/二级医院录入例数相对较少，本质控报告可能不能完全代表我国一级/二级医院的心衰诊治水平。

质量不佳：在纳入质控分析的数据中，存在一些数据质量欠佳情况，如：未记录入院时的心功能分级、超声心动图和利钠肽的检测日期，未描述心电图特征及QRS 间期，未记录出院日期及院内转归等（图17）。

图17 部分填报数据质量不佳情况的比例

随访欠缺：在32 068 例存活出院且记录出院日期的患者中，只有8 814 例（27.5%）记录随访结果，总随访率不足30%，因此，本次质控报告只分析了院内结局指标（包括院内病死和住院时间），未对院外随访的结局指标进行分析。美国GWTG-HF 项目2018 年的数据显示，心衰患者出院后7 天内的随访率达到66.1%[18]，可见我国心衰患者出院后的随访存在严重欠缺。

3.2 临床诊疗存在的问题

诊疗不足：与China-HF 研究结果比较，2020年质控分析结果显示，心衰患者规范化诊疗水平较前提高：超声心动图检查（心脏功能评估）率及利钠肽检测率明显提高，心衰适用人群出院时口服RAS阻滞剂、β 受体阻滞剂及螺内酯的使用率均明显升高。但与美国GWTG-HF 项目[12,18]比较，中国住院心衰患者超声心动图检查率及出院时口服β 受体阻滞剂及RAS 阻滞剂的使用率仍有一定差距，ICD 和CRT 的合理使用率差距更明显。

治疗不当：沙库巴曲缬沙坦在上市后4 年内，中国HFrEF 患者的使用率飙升，明显高于美国；在出院收缩压<95 mmHg 的HFrEF 患者中，使用率也高达45.6%；在HFrEF 合并血肌酐>221 μmol/L 的患者中，使用率亦达16.3%，明显高于ACEI/ARB 的使用率。2018 年心衰指南[10]建议血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dL）或eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)，或血钾>5.4 mmol/L，或症状性低血压（收缩压<95 mmHg）患者应慎用ARNI，因此，在临床实践中，需要特别注意这类药物使用不当而导致的严重低血压和高血钾等情况。

此外，在我国植入CRT 的心衰患者中，只有不到一半（47.2%）患者符合指南关于CRT 适应证的Ⅰ类推荐，却有超过1/4（25.7%）患者为CRT 的Ⅲ类适应证（即禁忌证），反映临床实践中存在CRT 应用不足和应用不当并存的现象。

4 未来工作重点

4.1 提高数据填报数量和质量，形成高质量的中国心力衰竭医疗质量控制报告

目前，中国心衰专病医联体已经形成了国家中心、省级/区域中心及医联体成员单位的三级管理模式，下一步要做的，一是加强医联体工作的推广，提高各级医疗机构，尤其一级/二级医院的参与度，提高心衰医疗质控数据填报的数量，以便能够全面和准确反映我国心衰患者的状况；二是通过质控数据平台技术核查、各医联体单位数据核查员人工核查及质控中心抽查等多种方式，提高心衰医疗质控填报数据的质量，务必要真实、可靠和可溯源；三是细化医疗质控指标的定义和要求，形成标准化操作流程，并定期对医联体单位相关人员进行培训，确保心衰医疗质控填报数据的准确性、完整性和连续性；四是加强各医联体单位心衰患者的随访管理，制定随访计划，包括随访的对象、内容、频率和方式等，确保患者出院后有定期随访和及时填报，逐步实现心衰患者的全程管理。

4.2 采取切实有效措施，努力提高我国心力衰竭诊疗的规范化水平

一是要加强各级医院人员心衰规范化诊疗的培训及继续教育，针对临床诊疗不足、治疗过度和失当现象，切实采取针对性措施，以提高临床诊疗的规范化；二是要通过定期发布心衰医疗质控报告，及时反馈各级医疗机构质控结果，并开展质控结果执行评比及质控结果改进评比，提高不同等级医院，尤其是一级/二级医院的诊疗水平，从而真正提高国家的整体心衰诊治水平；三是要根据临床诊疗进展和国情，更新和优化心衰质控指标，从总体人群中找出质控指标的适用人群，对质控指标进行更精准管理。

数据汇集、分析及初稿撰写人员：邹长虹、王运红、翟玫、黄燕、周琼、庄晓峰、赵雪梅、田鹏超、赵朗、张宇辉（中国医学科学院阜外医院）

审核、修改及定稿专家：张健、张宇辉（中国医学科学院阜外医院）

指导专家：黄峻（南京医科大学第一附属医院）

国家心血管病医疗质量控制中心专家委员会心力衰竭专家工作组成员（按姓氏汉语拼音排序）：艾力曼·马合木提（新疆医科大学第一附属医院），白玲（西安交通大学第一附属医院），陈义汉（同济大学医学院），董建增（郑州大学第一附属医院），董吁钢（中山大学附属第一医院），方理刚（中国医学科学院北京协和医院），高传玉（阜外华中心血管病医院），郭延松（福建省立医院），韩学斌（山西省人民医院），黄峻（南京医科大学第一附属医院），季晓平（山东大学齐鲁医院），黎励文（广东省人民医院），梁延春（北部战区总医院），罗素新（重庆医科大学附属第一医院），马爱群（西安交通大学第一附属医院），毛静远（天津中医药大学第一附属医院），彭应心（河北省人民医院），唐其柱（武汉大学人民医院），王江[陆军军医大学第二附属医院（重庆新桥医院）]，夏云龙（大连医科大学附属第一医院），许顶立（南方医科大学南方医院），严激（中科大附一院安徽省立医院），杨萍（吉林大学中日联谊医院），于波（哈尔滨医科大学附属第二医院），余静（兰州大学第二医院），张凤如（上海交通大学医学院附属瑞金医院），张健（中国医学科学院阜外医院），张庆（四川大学华西医院），张宇辉（中国医学科学院阜外医院），赵兴胜（内蒙古自治区人民医院），郑昭芬（湖南省人民医院）

中国心力衰竭医疗质量控制报告主要数据来源单位负责人（按照实际贡献大小排序）：高传玉、张静、原芳（阜外华中心血管病医院），余静、王琼英（兰州大学第二医院），郑昭芬（湖南省人民医院），马根山、童嘉毅（东南大学附属中大医院），王涟（南京鼓楼医院），杨萍（吉林大学中日联谊医院），季晓平、吕慧霞（山东大学齐鲁医院），许顶立（南方医科大学南方医院），王江[陆军军医大学第二附属医院（重庆新桥医院）]，张瑶（哈尔滨医科大学附属第二医院），刘莹（大连医科大学附属第一医院），佟倩、孙健（吉林大学第一医院），杨晓敏（包头医学院第二附属医院），郑若龙（江阴市人民医院），韩凌（首都医科大学附属复兴医院），赵燕（云南省第一人民医院），吕玲春（丽水市中心医院），陈亚丽（河北医科大学第二医院），吴明祥（武汉亚洲心脏病医院），祁宏（内蒙古自治区赤峰学院附属医院），袁璟（华中科技大学同济医学院附属协和医院），徐验（中国医学科学院阜外医院深圳医院），洪华山（福建医科大学附属协和医院），王永霞（河南中医药大学第一附属医院），陶蓉（上海交通大学医学院附属瑞金医院），孙英贤（中国医科大学附属第一医院），周振[永州市第一人民医院（永州职业技术学院附属医院）]，郑永宏（溧阳中医医院），张敏（石家庄长城中西医结合医院），薛海兵（夹江县人民医院），富路（哈尔滨医科大学附属第一医院），孔洪（四川省人民医院），赵兴胜（内蒙古自治区人民医院），罗素新（重庆医科大学附属第一医院），陈还珍（山西医科大学第一医院），宋昱（泰达国际心血管病医院），毛静远（天津中医药大学第一附属医院），张雪娟（青岛大学附属医院），周胜华（中南大学湘雅二医院），梁延春（北部战区总医院），潘华福（广西梧州市红十字会医院），郭延松（福建省立医院），艾力曼·马合木提（新疆医科大学第一附属医院），刘洪军（重庆市丰都县人民医院），雷晓婷（天水市第一人民医院）、黎励文（广东省人民医院），韩慧媛（山西省心血管病医院），董建增（郑州大学第一附属医院），朱芳一（青海省心脑血管病专科医院），顾明峰（响水县人民医院），白玲（西安交通大学第一附属医院），韩秀敏（原沈阳军区总医院），吴春阳（江苏省盐城市第三人民医院），姚亚丽（兰州大学第一医院），闫秀莲（高青县人民医院），曾建平（湘潭市中心医院），郭伟（夏邑县人民医院），姜先雁（青岛阜外心血管病医院），王军（北京市昌平区医院），范玉萍（青海省大通县人民医院），李鹏（新泰市中医医院），许邦龙（安徽医科大学第二附属医院），李文元（莘县人民医院），黄凯（广西医科大学第一附属医院），严激（中国科学技术大学附属第一医院安徽省立医院），蒋永平（甘谷县人民医院），李忠艳（大连医科大学附属第二医院），许波宁（辽宁省健康产业集团本钢总医院），邢安（无为县人民医院），朱畅（长沙县中医院），孙志军（中国医科大学附属盛京医院），韩玉平（河北省人民医院），和泽源（玉龙县人民医院），张守林（济南市济钢医院），卞州燕（武汉大学人民医院），潘国忠（北京中医药大学东直门医院东区），杨志明（山西医科大学第二医院），张喜文（淮安市第一人民医院），葛良清（湖南省常德市第一人民医院），郑伯仁（福州市第二医院），孙兰（淄博市博山区医院），李秀昕（冠县人民医院），杨威（齐齐哈尔市中医医院），许春平（南宁市第一人民医院），周玉霞（滨州市邹平县长山中心卫生院），陈永清（兰州总医院），唐惠芳（南华大学附一医院），张春芳（大庆市龙南医院），薛洁（沂南县中医医院），梅霞[重庆市人民医院（中山院区）]，沙德尔丁·斯拉吉（和田地区人民医院），朱源生（淮安市第二人民医院），张金国（济宁医学院附属医院），唐金国（重庆市渝北区人民医院），沙庆勇（新疆伊犁州友谊医院），栾红（宁夏回族自治区人民医院），尚正录（无锡市惠山区人民医院），李国富（重庆市铜梁区人民医院），林光柱（吉林大学第一医院二部），曾维理（株洲恺德心血管病医院），常丽娟（葫芦岛市中心医院），李枫（淮南东方医院集团总院），谢萍（甘肃省人民医院），黄革文（长沙县第二人民医院），孙建辉（常州市第一人民医院），杨建（济宁市兖州区人民医院），李萍（衡水市中医医院），张俊丽（枣庄市市中区人民医院），聂克红（宁国市人民医院），刘燕荣（克孜勒苏柯尔克孜自治州人民医院），黄杲（烟台白石肛肠医院），李雅璐（新疆乌鲁木齐市米东区中医医院），戴小华（安徽中医药大学第一附属医院）

参与本报告及相关工作组织：国家心血管病医疗质量控制中心专家委员会心力衰竭专家工作组，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会，中国医师协会心力衰竭专业委员会，国家心血管病中心心力衰竭专病医联体

2020 中国心力衰竭医疗质量控制报告由国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会负责审定

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突