多灶弥漫性多形性胶质母细胞瘤1例报道＊

王 政，王计虎，许加军

胶质母细胞瘤 （glioblastoma multiforme，GBM）是最常见的颅内原发性恶性肿瘤，大部分患者生存期不超过15 个月，五年生存率不足5%。根据GBM的起源、生长及扩散特点，可将其分为多灶型及多中心型，多灶型是指肿瘤通过如胼胝体、内囊等神经纤维连合扩散，或肿瘤细胞进入脑脊液通道及瘤周卫星灶而形成；多中心型是指胶质瘤分布于不同脑半球，不通过上述途径进行扩散。笔者结合收治的1例多灶弥漫性胶质瘤母细胞瘤的临床特点、诊治过程、治疗及预后进行分析，以期为该类疾病的临床诊治提供参考。

1 病例资料

患者，男，67 岁，因“双眼右侧视野同向偏盲，反应迟钝伴记忆力减退1 个月”于2020-12-01 入院。患者于1 个月前自觉视力差，双眼无法看清右侧物体，健忘，同时伴有反应能力明显下降。患者发病以来，自觉视力下降、健忘且反应迟钝，体重无明显增减。颅脑CT 提示：左枕叶可见不规则斑片状等密度灶，密度混杂，边界不清，左侧侧脑室后脚局部受压变形，增强扫描后可见不均匀强化，最大截面积4.7 cm×3.4 cm，周围可见片状低密度水肿带，考虑肿瘤可能性大。颅脑MR 平扫+强化提示：左侧枕顶叶、颞叶、胼胝体可见大小不等多发异常信号灶，病灶为花环样强化，左侧顶枕叶约4.4 cm×3.4 cm×5.8 cm；功能磁共振显示：从左枕叶肿瘤区，沿脑室侧壁向颞叶延伸的神经纤维束呈现异常信号影，此信号并没有明显强化（图1）。影像学诊断：左枕叶肿瘤并胼胝体区多发小结节灶，考虑枕叶胶质瘤并脑内转移，不排除脑内病灶均为转移。胸部CT 可见右下肺叶可疑阴影，后经强化胸部CT 联合显微支气管镜检查后排除肺癌可能。患者气管插管全麻下行左侧枕叶占位探查切除术，术中快速病理示：高级别胶质瘤。患者于术腔内放置引流管，并于术后第1天行颅脑CT 后拔除引流管。术后对患者进行体格检查，患者四肢肌力正常，语言流利清晰，患者自觉视力较术前有改善，术后患者恢复良好未出现发热状况，于术后6 d 出院。患者出院后拟行放化疗和电场治疗。术后病理示：（枕叶占位） 胶质母细胞瘤，WHO Ⅳ级（图2）。免疫组化：GFAP（+），Olig-2（+），S-100 （+），NeuN （-），IDH1 （-），ATRX（NS），P53（-），Ki-67 +（30%），EMA（-），见图3。

图1 多灶多形性胶质母细胞瘤影像学所见

图2 显微镜下HE 染色可见弥漫分布胶质样细胞，细胞核密度大，高度异型，间质小血管增生明显（200×）

图3 免疫组化结果显示：Ki-67+（30%），Olig-2（+）（200×）

2 讨论

颅内多发占位，多见于转移瘤，但原发性胶质瘤也可有此种表现，需完善身体其他部位辅助检查以鉴别诊断［1］。脑多发胶质瘤即脑内存在多个病灶，包括两种类型：多中心型和多灶型［2］。与多中心胶质瘤不同的是，多灶型胶质瘤可以沿着既定的路径生长，或经脑脊液循环播散，该例患者存在三个明显肿瘤病灶，一处较大位于左侧顶枕部，另外两处位于左侧脑胼胝体，此三部位肿瘤明显强化肿瘤且占位效应。另外，功能磁共振还可清晰显示，枕叶肿瘤部位有异常病变沿神经纤维束走行方向向侧脑室壁以及颞叶蔓延发展和延伸，虽没有明显强化，但结合术中所见以及术后病理，以及查阅相关文献及报道分析，这些病变特征提示肿瘤处于发展和蔓延期。该病例肿瘤发生和发展部位与视通路及基底节神经束纤维走行方向高度吻合，且符合多灶型弥漫性胶质瘤播散方式［3］。术后病理结果显示为多形性胶质母细胞瘤，考虑为沿视通路走形的多灶弥漫性多形性胶质母细胞瘤。

多发胶质瘤常以高级别胶质瘤为主，发病年龄较广泛，其中老年患者多见。该病临床表现多样，由于肿瘤生长部位的不同，可表现为感觉运动障碍、失语、视野缺损、癫痫、记忆力及理解力下降或出现颅内高压等症状［4］。多发胶质瘤与脑转移瘤不同，转移瘤患者通常年龄较大，转移病灶小，肿瘤边界清且一般水肿明显，若能通过辅助检查确定原发灶，则有助于两者的鉴别诊断［5，6］。此例患者出现视野缺损、记忆力及反应能力下降，临床表现与肿瘤发生部位相吻合，术前患者进行了男性肿瘤系列、肺部增强CT，PET-CT 等检查，均未发现明显异常，排除转移瘤可能［4］。该例患者颅内存在三个独立的病灶，结合术后病理，符合多灶型胶质母细胞瘤特点。

胶质母细胞瘤的治疗，应该在尽量减少影响患者功能的前提下尽早行手术切除，并于术后辅助放化疗治疗［7］。据统计，类似多灶弥漫性GBM 的临床常规治疗效果很差，应综合分子病理检查以及靶向或电场的相应治疗，以提高患者生存周期。Di Russo等的研究表明，多灶胶质瘤至少切除一个病灶可以延长患者的生存期。Hassaneen［8］的一项回顾性分析表明，多次开颅切除多发胶质母细胞瘤导致的并发症不高于单次开颅切除单发胶质母细胞瘤所致并发症。肿瘤治疗电场（tumor treating fields，TTF）是近年来的肿瘤治疗新方法，经大量临床随访数据验证，相比于传统的药物治疗，电场治疗具有更好的治疗效果［9-11］。多灶弥漫多形性胶质母细胞瘤使用单一方法治疗效果差，复发率及病死率高，需术后结合放化疗等综合治疗手段［12，13］，以延长患者生存期，提高患者生存质量［14］。