全凭静脉麻醉在颅脑损伤手术中的应用及观察

马兴建，王家宾，于文艳，李建生

颅脑损伤在临床急诊外科手术患者中占有很大一部分比例，其致残率和病死率在各种类型的创伤中位居首位，包括急性硬膜外或硬膜下血肿、颅骨骨折、蛛网膜下腔出血和颅内出血等，由于其病情紧急、危重，常需要紧急开颅手术［1］，麻醉医师参与了颅脑损伤患者围术期管理的各个环节，对颅脑损伤患者做出快速全面的评估，采取有效的围术期管理，维持脑灌注压和氧供，防止和减轻继发性脑神经损害，提供良好的麻醉维持生命体征的平稳是确保患者手术顺利完成、术后快速康复的重要保证。目前颅脑手术采用的麻醉方式主要包括静吸复合全身麻醉和全凭静脉麻醉 （total intravenous anesthesia，TIVA）。为有效的对比2 种麻醉方式对于颅脑损伤患者术中血流动力学的影响和苏醒质量的效果观察，研究选取40例颅脑损伤手术患者进行如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析笔者医院2018 年6月—2020 年1 月靶控输注TIVA 的颅脑损伤手术患者20例为观察组，男17例，女3例，年龄21～58岁，平均（41.71±8.29）岁；另2017 年1 月—2018 年5月用七氟烷静吸复合全身麻醉的20例颅脑损伤手术患者为对照组，男16例，女4例，年龄18～61 岁，平均（40.34±10.31）岁。纳入标准：ASA 分Ⅱ～Ⅳ级，2组患者均符合急性颅脑损伤手术指征，均行去骨瓣减压术加血肿清除术，术前自主呼吸良好，不存在其他严重复合伤、无严重心血管、肝肾功能不全、神经系统等病史，2组患者间性别、年龄、体重、病因、手术时间长短等一般因素差异比较均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法所有患者术前均无特殊麻醉用药，入室后监测BP、HR、ECG、SPO2，建立静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺连续测压。麻醉诱导采用典型的快速顺序诱导方式：咪达唑仑0.03 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg，丙泊酚1～2.5 mg/kg，罗库溴铵1 mg/kg 顺序注药后待肌松作用完全达峰插入气管导管，注意避免颅内压（ICP）的额外升高。麻醉维持：观察组B组靶控输注（TCI）丙泊酚2.2～3.5 μg/ml，瑞芬太尼2.0～2.8 ng/ml［2］，间断定时追加罗库溴铵；对照组S组持续吸入七氟烷0.8～1.5 MAC （纯O2流量1.5 L/min），持续泵入瑞芬太尼0.1～0.2 mg/kg·min，间断定时追加罗库溴铵。采用容量控制呼吸，维持呼末CO2分压30～35 mmHg，术中维持脑灌注压50～70 mmHg，90 mmHg＜收缩压＜140 mmHg，根据生命体征调整麻醉深度，若血压过低给予去甲肾上腺素泵注，血压过高则予以降压处理，严格控制患者术中血压，定期动脉血血气分析、血细胞比容、血糖、电解质等检测。手术结束前30 min 停止追加肌松药，缝头皮时停止泵注丙泊酚，关闭挥发罐停止吸入七氟烷，术毕停止输注瑞芬太尼和高流量通气（O2流量5 L/min）。待患者自主呼吸恢复、咳嗽及吞咽反射正常，潮气量≥300 ml 后拔除气管导管。

1.3 观察指标采用PHILIPS MP320 监护仪持续监测并记录麻醉前（T1），插管前1 min（T2），切皮即刻（T3），开颅骨即刻（T4），拔管即刻（T5）的平均动脉压（MAP）和心率（HR），术后恢复自主呼吸时间（从手术结束停止至患者恢复自主呼吸的时间）及拔管时间 （从手术结束停止至患者拔除气管导管的时间），记录相关不良反应如术中高低血压、心动过缓、心律失常、术中知晓等，术后苏醒期恶心呕吐、谵妄及躁动等采用Riker 镇静和躁动评分（SAS），记录术中用药情况，出血量，补液量等。

1.4 统计学分析实验数据采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料以（）表示，组间比较采用单因素方差分析（t 检验），计数资料采用卡方检验（χ2检验）。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者血流动力学比较2组患者基础MAP 和HR（T1）和诱导插管前1 min 时的MAP 和HR（T2）相比差异无统计学意义，但在麻醉维持中，对照组切皮即刻（T3）、开颅即刻（T4）、拔管即刻（T5）时的MAP 和HR 均升高和增快，与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。且观察组在整个手术过程中MAP 和HR 虽稍下降，但波动范围不大，较对照组更平稳。

表1 术中血流动力学监测（）

表1 术中血流动力学监测（）

注：与观察组相比，＊P＜0.05。

2.2 2组患者术后自主呼吸恢复和拔管时间比较术毕2组各有1例患者未拔管送入重症监护室，其余患者均顺利拔管。观察组自主呼吸恢复时间、拔管时间均短于对照组，2组相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 自主呼吸恢复和拔管时间（）

表2 自主呼吸恢复和拔管时间（）

注：与观察组比较，＊P＜0.05。

2.3 2组患者苏醒后SAS 评分比较2组患者苏醒后SAS 评分比较，对照组术后SAS 评分显著高于观察组［（5.92±0.68） vs （4.63±0.57）分］，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

急性颅脑损伤后临床常采用开颅去骨瓣减压术加血肿清除术治疗重型颅脑损伤，如何有效减少手术患者的脑损伤及炎症反应、保护脑组织和恢复脑功能是临床需要重点关注的；颅脑损伤患者普遍颅内压增高，不同的麻醉药物和技术对颅内压及脑血流产生不同程度的影响，手术期间如何迅速安全的降低颅内压和恢复脑组织代谢［3］，降低致残率和病死率，是每个麻醉医师必须关心的问题。

目前临床中的麻醉方式主要包括静吸复合全身麻醉和TIVA。静吸复合麻醉常用的卤代吸入麻醉气体，虽然有可控性强、极少吸收大部分以原形从肺内排出的优点，但高浓度卤代吸入麻醉药一般是脑血管扩张剂，会以剂量依赖方式降低脑血管的自主调节能力，引起脑血管扩张升高颅内压，同时削弱对CO2的反应，对脑组织代谢亦有不同程度的抑制，并且可能干扰诱发电位的监测信号，甚至有诱发癫痫的可能，有报道长时间吸入氟烷有直接的细胞毒性作用而诱发细胞凋亡［4］，且术后患者苏醒缓慢，易出现烦躁，呛咳，恶心呕吐等症状，拔管后还应考虑吸入麻醉药是否彻底洗出等，术后呼吸功能不全将对脑生理产生不利影响。

TIVA 有很多优点，起效迅速，无需经气道给药对呼吸道无刺激，大多数静脉麻醉药是脑血管收缩剂，且能维持脑氧代谢率和脑血流量的关系，脑血流的自身调节得以保留，并且手术结束时患者舒适，恢复迅速，苏醒质量好，不燃烧不爆炸，无污染以及操作方便等优点［5］，缺点是不能连续监测体内静脉麻醉药的血药浓度变化，尤其是输入药物过量时不能像吸入麻醉药那样通过快速增加通气量方便纠正，只能通过自身的代谢或者解毒作用。随着新型麻醉药物及给药方式的技术性变革，靶控输注（TCI）系统根据药代动力学模型计算药物的分布和清除基本可以实现相对稳定的靶浓度，完成预期的静脉给药以产生确定的麻醉或者镇痛效应来控制麻醉深度。靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼是实施TIVA 的理想组合。TIVA 药物除氯胺酮外，一般均能降低脑细胞代谢率和脑血流量，丙泊酚因为其具有快速再分布、能够通过肝内和肝外（肺）代谢、注射后起效快、作用时间短、在体内消除快、苏醒迅速而完全，能精确预测作用时间和不良反应少等特点，成为TIVA 的主流药物［6，7］。丙泊酚作为快速短效的静脉全麻药，不会引起脑血管的扩张，能够降低颅内压，减少脑血流量，降低脑氧代谢率，保留脑血管自主调节的作用进而保护脑功能，有研究显示丙泊酚还可通过降低重型颅脑损伤术中氧化应激反应及炎症反应而发挥脑组织保护作用。既往文献报道［8］，颅脑手术后常出现躁动不安、恶心呕吐等并发症，使机体氧耗和基础代谢率进一步增高，不利于患者术后恢复，而镇静镇痛治疗可以降低氧耗及基础代谢率，丙泊酚联合瑞芬太尼在术后苏醒中发挥的术后镇痛镇静效果方面特别有用并可以提供短时间的休眠状态，降低应激反应，为术后恢复赢得时间。并且丙泊酚不会干扰机体对PaCO2的反应，在稳定患者术中血流动力学，同时还对急性脑缺血有保护作用，抗惊厥的中枢神经系统作用［9，10］，可以预防术后恶心呕吐，减少术后谵妄烦躁的发生率。

该研究结果显示，对照组七氟醚吸入维持麻醉时平均动脉压、心率均显著下降，而在切皮即刻、开颅骨即刻、拔管即刻血压和心率均明显上升，且升高的程度与手术的刺激强度呈正相关，吸入麻醉中心输出量、每搏量都明显下降，有时可导致较为严重的心血管反应［11］。基于靶控输注的TIVA 对于急诊颅脑损伤手术患者的效果优于静吸复合全身麻醉，观察组在整个手术过程中MAP 和HR 虽稍下降，但波动范围不大，较对照组更平稳，说明TIVA能够维持稳定的血流动力学，使患者生命体征保持相对稳定，降低在切皮即刻、开颅骨即刻、拔出气管导管时等时间点的应激反应导致的血压过大波动，降低麻醉及手术风险。稳定的血压控制在手术结束阶段和麻醉苏醒时尤为重要，可使手术过程顺利的患者在术后能迅速苏醒以便进行神经系统评估［12］。在自主呼吸恢复时间和拔管时间对比方面，观察组恢复时间短于对照组，在确保气道反射恢复和血流动力学稳定后小心地拔除气管导管，苏醒阶段的SAS 评分观察组得分明显优于对照组，说明丙泊酚在术后苏醒阶段能够继续有效发挥镇静镇痛效果，减少术后苏醒阶段的烦躁、谵妄和恶心呕吐的发生。

综上所述，颅脑损伤患者术中的主要管理目标是改善脑灌注和脑血流，预防继发性脑损害，在围术期的整个过程中必须首先对患者进行快速准确的评估，手术中选择合适的麻醉药物和方式，全面严格地管理患者的循环、呼吸、代谢和温度等，以改善颅脑损伤患者的预后［13］。丙泊酚靶控TIVA 既能有效降低颅内压、有利于颅内手术，维持脑氧代谢率和脑血流量保护脑功能，又能较好地抑制应激反应，对于颅脑损伤手术患者的术中血流动力学维持更为平稳，且手术结束后患者可以尽快恢复自主呼吸，平稳苏醒舒适拔管，减少不良反应和总用药量，麻醉可控性好，早期恢复满意度高，符合精准麻醉的发展方向，降低远期病死率和致残率。