脑梗死患者同型半胱氨酸水平与颈动脉粥样硬化及血管内皮功能的关系

李 娟

脑梗死是临床常见脑血管疾病，具有高发病率、高病死率、高致残率的特点［1］。齐秀彦等［2］指出，急性脑梗死患者血浆同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）水平及高HCY 血症（Hhcy）明显高于正常人，HCY 可能与脑梗死发病相关。目前普遍认为，颈动脉粥样硬化（carotid atherosclerosis，CAS）是造成脑梗死的主要原因之一，相关文献指出，CAS 诱发斑块破损进而导致血栓脱落和血管狭窄是脑梗死发病的危险因素和重要原因［3］。同时，近年来有研究认为，血管内皮功能损坏是CAS 形成的重要原因，因此，血管内皮功能亦与急性脑梗死的发病机制相关［4］。笔者选取140例脑梗死患者和60例体检健康者作为研究对象，探讨脑梗死患者HCY 水平变化与CAS 及血管内皮功能的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019 年1 月—2019 年12 月收治的140例脑梗死患者和同期体检健康者作为研究对象。脑梗死组纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［5］诊断标准者；发病后48 h内入院者；年龄＞18 岁者；入院前未经其他治疗者；患者知情同意；伦理审核通过。排除标准：脑出血、梗死后出血、心源性脑梗死患者，感染性、免疫性、凝血功能障碍等致脑梗死者；严重器官功能障碍者；近期手术史、外伤史者；急慢性感染者；痛风、风湿免疫性疾病史者；近期服用维生素C 或复合维生素、烟酸等影响HCY 水平药物者；近期使用他汀类等调脂药者。脑梗死组140例，男82例，女58例；年龄40～84 岁，平均（66.54±12.22）岁。对照组60例，男32例，女28例；年龄40～76 岁，平均（64.34±13.01）。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 评估方法采集脑梗死患者和体检者外周静脉血，采用高效液相色谱法测定HCY 水平，脑梗死患者采用放射免疫法测定内皮素-1（ET-1）水平，采用免疫比浊法测定超敏C 反应蛋白 （hs-CRP）水平，采用酶联免疫法（ELISA）测定血管性血友病因子（vWF）水平；采用iU22 型彩色超声诊断仪（荷兰皇家飞利浦电子公司）测定脑梗死患者血管内径变化率（FMD）和颈动脉内膜中层厚度（IMT）水平。FMD：取患者肘关节上2～15 cm 作为靶动脉，测定其静息状态下舒张末期肱动脉内径，然后使用血压计袖带在肘关节下2～3 cm 加压，维持压力5 min，放气60～90 s 后测定舒张末期肱动脉反应性充血后内径，测3 次取平均值；FMD=（舒张末期肱动脉反应性充血后内径－静息状态下舒张末期肱动脉内径）/静息状态下舒张末期肱动脉内径×100%。

1.3 评估标准将IMT≤0.9 mm 判定为IMT 正常，将0.9 mm＜IMT＜1.3 mm 判定为IMT 增厚，将IMT≥1.3 mm 判定为粥样硬化斑块形成；根据斑块内部回声特性对斑块的稳定性进行评估，将斑块分为3 种类型：软斑，指斑块内回声呈弱回声或等回声且无声影，低于管壁回声；硬斑，指斑块内回声与管壁回声接近或强于管壁回声，并伴有声影；混合斑，既有强回声又有低回声，伴或不伴声影，介于软、硬斑两者之间［5］。

1.4 观察指标评估脑梗死组CAS 指标 （根据IMT 水平分为3 级，后文以CAS 程度表示）、并评估不同程度CAS 患者HCY 水平、血管内皮功能（ET-1、hs-CRP、vWF、FMD）。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析，计量数据以（）表示，组间比较行t 检验，多组间比较行单因素方差分析，两两比较采用LSD-t 检验，计数资料以［n（%）］表示，行χ2检验，分别采用Pearson 法分析HCY 与IMT 水平、血管内皮功能指标的相关性，以Spearman 法分析HCY与CAS 程度的相关性，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑梗死组IMT 水平140例脑梗死患者中内膜正常组19例 （13.57%）、内膜增厚组25例（17.86%）、斑块形成组96例（68.57%）。

2.2 不同CAS 程度患者HCY 水平对比脑梗死组HCY 水平［（21.95±6.09） μmol/L］ 高于对照组［（8.49±2.72）μmol/L］（P＜0.05）。不同程度CAS 患者HCY 水平对比差异有统计学意义 （P＜0.05），LSD-t两两对比显示：内膜增厚组、斑块形成组HCY 均高于内膜正常组（P＜0.05），斑块形成组HCY 高于内膜增厚组（P＜0.05）。见表1。

表1 不同CAS 程度患者HCY 水平对比（，μmol/L）

表1 不同CAS 程度患者HCY 水平对比（，μmol/L）

2.3 HCY 与CAS 的相关性Spearman 相关分析显示：HCY 与CAS 程度（3 级） 呈正相关关系 （r=0.734，P＜0.05）；Pearson 法相关分析显 示：HCY 与IMT 水平呈正相关关系（r=0.776，P＜0.05）。

2.4 不同CAS 程度脑梗死患者血管内皮功能对比斑块形成组ET-1、hs-CRP、vWF 高于内膜增厚组和内膜正常组（P＜0.05），内膜增厚组ET-1、vWF 高于内膜正常组（P＜0.05），内膜增厚组hs-CRP 与内膜正常组对比差异无统计学意义（P＞0.05），内膜正常组FMD 高于内膜增厚组和斑块形成组（P＜0.05），内膜增厚组FMD 高于斑块形成组（P＜0.05）。见表2。

2.5 HCY 与血管内皮功能指标水平的相关性Pearson 相关分析法显示：HCY 与ET-1、hs-CRP、vWF 均呈正相关关系（P＜0.05），HCY 与FMD 呈负相关关系（P＜0.05）。见表3。

表2 不同CAS 程度脑梗死患者血管内皮功能对比（）

表2 不同CAS 程度脑梗死患者血管内皮功能对比（）

表3 HCY 与血管内皮功能指标水平的相关性

3 讨论

CAS 是发生脑梗死的危险因素，颈动脉IMT、动脉粥样硬化斑块和血管狭窄程度能够很好地反应CAS 的严重程度，而超声检验能够敏感地检查到CAS 的发生情况，对防治脑梗死有重要意义［7］。因此，评估HCY 与CAS 的相关性，不仅对诊断脑梗死有意义，也有利于早期发现高危脑梗死人群影响因素。目前，已有部分研究对脑梗死与HCY 间的关系展开分析，但多局限于脑梗死发病、病理类型等与HCY 间的关系。陈明友等［8］的研究发现，脑梗死患者HCY 水平高于健康者，进展性脑梗死患者HCY水平高于非进展性脑梗死患者，且脑梗死不同神经缺损患者间HCY 水平也存在差异。

该研究CAS 发生率略高于王斌等［9］的研究结果，推测可能原因是研究中为控制其他因素对hs-CRP 等血管内皮指标的干扰，而排除心源性脑梗死等其他类型脑梗死患者。HCY 在脑梗死发病及患者CAS 进展中均发挥作用，与马龙等［10］的研究结果趋向一致。

该研究结果显示，不同CAS 程度脑梗死患者ET-1、hs-CRP、vWF、FMD 各血管内皮功能指标间，均存在明显差异，这说明CAS 程度更高者血管内皮损害也更严重；HCY 与ET-1、hs-CRP、vWF 均呈正相关关系，与FMD 呈负相关关系，上述结果说明高HCY 水平脑梗死患者的血管内皮损伤也更严重，推测HCY 可能通过加重血管内皮损害来影响脑梗死发病、CAS 进展。分析原因，可能是因为ET-1 是由血管内皮细胞分泌和释放的具有强烈缩血管作用的一种活性物质，可促进血小板的聚集及诱导内皮细胞增殖，是血管内皮细胞损伤的主要指标之一［11］。vWF 是一种由血管内皮细胞和巨核细胞合成的黏附性多聚糖蛋白，vWF 参与血管生成、平滑肌细胞增殖，内皮细胞受损时，vWF 释放增多，是目前公认的具有重要价值的内皮损伤标志物［12］。通过超声检测肱动脉FMD 可以反映患者内皮功能，这是目前评价血管内皮功能的重要无创方法［13］。而hs-CRP作为急性时相蛋白和重要炎症因子，也参与血管内皮损伤过程［14］。HCY 是人体的一种含硫氨基酸，是蛋氨酸代谢过程中的重要中间产物，是能量代谢的重要中间产物［15］。体外实施显示，HCY 能通过促进氧自由基产生而损伤内皮细胞，促进内皮细胞和血小板血栓的生存，激活血小板黏附和聚集，活化的血小板释放大量细胞因子、炎性递质，造成血小板进一步聚集［16］。

该研究为单中心研究，且样本量有限，难免存在偏倚；另外，高凝状态、血液流变学等是否在HCY与血管内皮损伤中发挥作用尚不明确，这些均有待进一步研究。