桌面推演在基地医院战伤救治原则制定中的应用＊

康 健，陈活良，罗正学

战时基地医院卫勤保障面临以下挑战，即伤员分布范围广，态势感知困难；伤情严重复杂，救治难度大；卫勤力量分散，综合保障救治能力偏弱，危重伤员后送链条不健全。桌面推演是参演人员针对事先设定的演练情景，讨论和推演应急决策及现场处置的过程，可促进相关人员掌握有关职责和程序，提高指挥决策和协同配合能力［1，2］。笔者通过桌面推演研究基地医院战伤救治原则，旨在完善基地医院战伤救治预案的设计［3，4］。

1 资料与方法

1.1 研究对象采用目的抽样方法，选取参加基地化训练的3 支机动卫勤分队24 名队员作为研究对象，进行基地医院战伤救治的桌面推演。其中男13名，女11 名，年龄34～42 岁。参加基地医院战伤救治的桌面推演者均为参训分队组长或护士长，且有多次参训或参演经历，有较好的语言表达能力，且自愿接受访谈。一般资料见表1。

表1 研究对象的一般资料

1.2 方 法

1.2.1 资料收集 （1）邀请军医大学卫勤专家及军医大学附属医院临床专家任评委，以各分队所属单位主要作战方向建立基地医院为题，组织各分队的分类后送组、救治收容组、手术组、医疗保障组等15名组长9 名护士长，对基地医院的救治范围、救治时机和救治时程变化进行桌面推演。（2）将桌子摆放成回字形，卫勤专家和临床专家根据各基地医院的救治任务，针对救治活动中可能出现的各种情况不断提出问题，由推演人员回答并讨论基地医院的救治范围等相关内容。（3）各分队分别进行桌面推演，推演人员可在一定时间内相互讨论，随后各组推荐一人（组长/护士长）进行回答。（4）最后由专家分别进行总结讲评。（5）推演结束后1 周内，采用半结构式访谈提纲对参加桌面推演人员进行访谈。访谈提纲如下：①您对参加基地医院战伤救治的桌面推演有哪些感受？ ②您认为桌面推演对划分基地医院战伤救治的救治范围、救治时机和救治时程有帮助吗？ ③您如何看待桌面推演对基地医院战伤救治范围的界定作用？ ④您认为此次桌面推演的难点在哪里，您是如何应对的？ ⑤您希望基地医院战伤救治的范围采取哪种方式方法界定？ 有什么意见建议？

1.2.2 资料分析 访谈结束48 h 内，研究者将资料整理为文字，采用Colaizzi 现象学的7 步分析法进行分析：（1）仔细阅读所有记录；（2）选取有重要意义的陈述；（3） 对反复出现的观点进行编码；（4）将编码后的观点汇集；（5）写出详细、无遗漏的描述；（6）辨别出相似观点，升华出主题概念；（7）返回参与者处求证，以避免理解偏差。

2 结果

通过桌面推演对基地医院战伤救治进行讨论分析，回答了3 个主要问题：基地医院的战伤救治范围、基地医院的战伤救治时机、基地医院战伤救治时程。

2.1 明确基地医院战伤救治范围N1：“基地医院战伤救治范围包括：（1）到机场、码头或火车站接收各医院主要作战方向转运来的伤病员；（2） 收容各医院附近部队救治机构转送的伤病员，对伤病员实施专科治疗、护理和生活保障。”N9：“基地医院战伤救治范围还包括：（1） 对治疗终结伤员进行残情鉴定；（2） 将治疗终结需要康复和疗养的伤员送疗养院；（3）对下级医院和部队实施技术支援和指导，包括专科手术队的前伸加强。”

2.2 明确基地医院战伤救治时机

2.2.1 颅脑伤救治时机 N3：“战时基地医院前伸加强专科救治力量，可开展部分紧急外科手术（如生命体征稳定伤员的颅脑清创术、其他重要部位的复苏手术、进行性脑疝患者的钻孔减压术或去骨瓣减压术），力求在伤后2～4 h 内实施，6 h 内到基地医院进行专科治疗。”

2.2.2 眼战伤救治时机 N19：“战时基地医院合理运用眼科救治技术（表2），尽量促进视力功能恢复或挽救残存的视力，在基地医院救治以前，应该在战场环境允许和全身情况允许的条件下，及时进行眼战伤检伤分类。”

表2 眼战伤救治时机

2.2.3 颌面部战伤救治时机 N14：“战时基地医院主要救治因下级救治能力不济、对预后把握不足的颌面部损伤伤员（表3）。前期颌面部伤急救和紧急救治的主要措施是保持呼吸道通畅，控制大出血。”

表3 颌面部战伤救治时机

2.2.4 颈部战伤救治时机 N5：“战时基地医院前伸加强专科救治力量，处理需要早期救治（外科复苏）的颈部战伤伤员（表4）。前期颈部战伤急救和早期救治的重点是防治上呼吸道阻塞、止血和抗休克。［5］”

2.2.5 四肢大血管伤救治时机 N11：“战时基地医院前伸加强专科救治力量，处置外科复苏阶段的四肢大血管伤伤员（表5）。救治重点是控制大出血，防治失血性休克；纠正肢体缺血，预防和减少肢体组织坏死。［6］”

表4 颈部战伤救治时机

表5 四肢大血管伤救治时机

2.2.6 胸部战伤救治时机 N4：“胸部战伤救治由基地医院完成，最佳救治时机为伤员伤后6～24 h，可实施胸外科的初期手术和确定性手术，包括呼吸窘迫综合征、严重肺挫伤、心脏挫伤伤员等合并多发伤伤员的处置（表6）。”

表6 胸部战伤救治时机

2.2.7 腹部战伤救治时机 N21：“腹部战伤是战时基地医院处置主要的伤情之一，需要大量专科治疗人员在手术室开展专科手术，不伴有明显出血的腹部脏器损伤如胆、胰、胃、小肠、结肠等脏器损害应当及时进行损伤脏器修复，修复手术宜在伤后6～8 h实施，其他确定性手术也应在8 h 内完成。对伤情严重不便于行复杂的血管修补或重建者可暂时腔内插管桥接，按损害控制的原则待患者情况稳定后再行确定性手术（表7）。”

2.2.8 骨盆部战伤救治时机 N12：“战时，凡有骨盆骨折的伤员均后送至基地医院或具有专科救治能力的后方救治机构，一般救治时机为伤后4～8 h。骨盆战伤救治的重点是快速控制出血和感染，防治休克，同时稳定骨盆［7］。基地医院主要收治：有限的骨盆和臀部软组织伤；火器伤骨折而无外出血，伴有局部软组织损伤者；非火器性骨折但无持续性骨盆内出血者。”

表7 腹部战伤救治时机

2.2.9 脊柱脊髓战伤救治时机 N6：“战时基地医院脊柱脊髓战伤的救治重点是及时发现脊柱脊髓损伤；尽快稳定脊柱，防止脊髓进一步损伤；早期防治低血压，维持脊髓的有效灌注；对高位截瘫患者进行呼吸辅助和肺部护理，防治呼吸功能衰竭和坠积性肺炎。脊柱脊髓战伤后的病理过程中无明显的代偿期和失代偿期，但针对不同的伤情也有明确的时效救治要求（表8）。”

表8 腹部战伤救治时机

2.3 确定战时基地医院救治时程

2.3.1 肢体血管战伤救治时程 N13：“肢体血管损伤后肌组织缺血的病理分4 期：代偿前期，组织缺血时间1 h 内；代偿期，组织缺血时间1～2 h；失代偿期，组织缺血时间2～6 h；不可逆期，组织缺血时间6～8 h 及以后。基地医院主要处置失代偿期和不可逆期的肢体血管战伤伤员。”

2.3.2 失血性休克救治时程 N20：“四肢失血性休克的病理过程可分为代偿期、失代偿期、不可逆期3个阶段，每个阶段发生的时间长短，根据失血量的多少及战伤整体状况而定。基地医院处置的失血性休克常见于胸部、腹部战伤发生并发症时。”

2.3.3 战伤感染救治时程 N15：“基地医院在进行截肢术时，常见伤员发生严重感染，软组织感染的病理时程大体可分为4 期：污染期，伤后6 h 内；感染期，伤后6～12 h；脓毒血症期，伤后12～48 h；衰竭期，伤后48 h 以后。基地医院一般根据战伤伤口感染的病理时程确定伤后预防性抗生素的应用。”

2.3.4 重要部位战伤救治时程 N22：“颅脑战伤的临床及病理改变大体可分为急性期、感染期、感染控制期和恢复期4 期；根据战时胸部创伤的特点及战场救治的原则，基于病理生理变化过程和临床表现可分为3 期：临床早期、临床恶化期和濒死期［8］；脊髓脊柱战伤病理时程包括原发性病理改变和继发性病理改变，临床分期包括脊髓休克期和脊髓休克期后。”

3 讨论

桌面推演是针对战时基地医院卫勤保障的任务情景，提前将相关人员召集起来，讨论和推演救治决策及现场处置的过程，能够促进相关人员掌握区域主要作战方向医院的救治职责和程序，提高决策和协同配合的能力，提前进入临战状态，加快战备等级转换时间，实现战训一体的高效训练模式［9，10］。

桌面推演采用演训结合的方法，参训人员在随机救治任务中进行分析与讨论，将战时基地医院救治可能遇到的各种情况均充分考量，激发了参演人员的参与热情，收集了许多客观数据以外的有效情报，实现了基地医院战伤救治预案的编制要求［11］。

桌面推演，相关人员在演练中不断发现问题，完善处置，救治理论与整体实战紧密联系，有助于救治预案的落实和修改［12］。

桌面推演是实战化卫勤模拟训练的重要途径与手段［13］，有利于队员早期发现任务中的薄弱环节，如西部某医院在战时伤员通过高峰期，新建基地医院因麻醉医师不足不能完成批量伤员救治；中部某医院新建基地医院存在设备老化，需升级后才能匹配任务的问题；同时，还发现战时基地医院无法开展血管外科、心胸外科、肝胆外科等手术，需加强配属专科医疗队才能完成任务的现状。

桌面推演是一种科学而高效的研究方法，能够加快任务单位战备等级的转换，提高任务单位战救预案的质量，确保任务单位战救预案的实施，但实施的难点在于需要参加推演人员具备相应的战略意识、站位意识和备战意识，从而快速进入任务想定的设计中，更好地与专家进行互动交流。