1例少见V型PML-RARA基因的急性早幼粒细胞白血病报告并文献复习*

盛宏霞，谢婧，胡国亮，蓝三春，赵志强，杨扬，孙婷，任婧，魏然，李欲航，胡亮钉，张斌

(中国人民解放军总医院第五医学中心血液学医学部，北京 100071)

急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)是急性髓细胞白血病(acute myeloid leukemia，AML)的一种特殊类型，FAB协作组定为AML-M3型。APL约占AML的10%，其中90%的APL伴有t(15；17)(q22；q21)遗传学异常，根据15q22断裂位点的不同，可分为3种PML-RARA亚型，分别为长型(L型)、变异型(V型)和短型(S型)，且相应的临床特点不同[1]。但也有一些伴或单独拥有其他少见的X-RARA融合基因的情况[2-3]，较少见。我院收治1例t(15；17)(q24；q21)的PML-RARA融合基因少见V型的APL病例，报道如下。

1 病历资料

患者，男，43岁。2019年6月末于南京行常规体检，WBC 2.2×109/L。于南京市鼓楼医院就诊，WBC 2.3×109/L，中性粒细胞计数1×109/L，骨髓细胞形态学检查发现骨髓有核细胞增生减低，G∶E=2.2∶1，异常早幼粒细胞占28%，提示不排除APL；免疫分型提示异常细胞在有核细胞中占比约为26.24%，该群细胞表达CD13、CD33、CD64、CD117，不表达CD34、HLA-DR。上述结果提示APL。为进一步诊治于解放军第307医院住院。入院查体：体温36.9 ℃，神志清楚，无贫血貌，全身皮肤黏膜未见皮疹及出血点，肝脾肋下未触及，WBC 2.09×109/L，Hb 126 g/L，PLT 117×109/L。

入院后复查骨髓细胞形态学：骨髓增生减低-活跃，粒系占有核细胞49.5%，其中多颗粒早幼粒细胞占20.5%，见柴捆样Auer小体，见图1。免疫分型提示45.5%(占有核细胞)为可疑幼稚细胞，该群细胞表达CD117；不表达CD34。染色体核型为46，XY，t(15；17)(q24；q21)[10]/46，XY[14](图2)。FISH分析结果提示PML-RARA融合基因阳性细胞占95.4%，见图3。融合基因定性筛查，PML-RARA(L型、S型、V型)阴性；常规PML-RARA(L型、S型、V型)定量检测，PML-RARA/ABL1为0。血液病相关基因检测：未见与目前已经报道的髓系血液疾病相关的致病性突变相关基因。虽然RT-PCR检测PML-RARA融合基因为阴性，结合其他检测结果诊断为APL(低危型)。经维甲酸+亚砷酸双诱导方案治疗后，行骨穿复检。实验室检查：骨髓增生活跃，原幼单核细胞1.5%，未见特异性早幼粒细胞。免疫分型：未见异常表型细胞。FISH分析：PML-RARA融合基因阳性细胞占0%。考虑为完全缓解状态。后患者出院，转回当地医院继续完成后续巩固治疗。2020年4月1日随访患者，仍为完全缓解状态。

注：A，以多颗粒早幼粒细胞为主；B，箭头示柴捆样Auer小体。

依据染色体核型及FISH结果可见：该患者有PML-RARA的融合基因存在，开始未检出，可能其融合位置发生非常规断裂位点的重排，查询文献[4]，重新合成引物进行一代测序，结果示：该标本检测到PML基因的6号外显子发生断裂与RARA基因3号外显子发生融合(见图4)，与常见V型不同是，PML6号外显子常规断裂位点缺失25 bp、插入11 bp后与RARA基因的3号外显子连接。且根据测序结果设计定量引物及探针，其序列见表1。将首次入院骨髓样本进行重新定量检测，PML-RARA/ABL1的结果为24.8%。

注：G显带示，46，XY，t(15；17)(q24；q21)[10]/46，XY[14]。

注：箭头示PML-RARA阳性细胞。

注：A，该患者骨髓样本部分测序正向图谱，PML基因正常V型断裂位点位于6号外显子，与RARA的3号外显子连接；B，本例患者标本在PML 6号外显子断裂位点与常见不一样，显示缺失25 bp、插入11 bp片段后与RARA基因的3号外显子相连。

表1 该少见V型PML-RARA基因定量检测的引物与探针序列

2 讨论及文献复习

约70%～90%的APL具有特异染色体t(15；17)易位，形成PML-RARA融合基因，这是APL特有的细胞遗传学标志[5]。根据PML的断裂位点不同,PML-RARA基因分3个类型，L型、S型、V型，其中V型只占4%～5%[6]，V型断裂位点在PML基因的6号外显子中，且V型患者合并出血的比例低于L型和S型。本文报道1例少见V型PML-RARA的病例。该初治骨髓标本检测发现PML6号外显子常见断裂位点缺失25 bp后插入11 bp的片段，查阅文献且在Cosmic与Clinvar上进行序列比对，V型PML-RARA自身既发生缺失又发生碱基插入的片段的情况未见报道。

本报道患者因行常规体检发现白细胞低而就诊于当地医院，进行检测诊断为APL，予以维甲酸治疗。入我院检查染色体分析结果为46，XY，t(15；17)(q24；q21)[10]/46，XY[14]，骨髓细胞形态及免疫表型均支持APL，且FISH检测提示存在PML-RARA融合基因，WBC<10×109/L，综合分析诊断为APL低危型。该病例经过维甲酸+亚砷酸双诱导方案治疗后一直较好，经治疗8个月后仍处于完全缓解状态。

临床上全反式维甲酸诱导分化治疗能使85%左右的APL患者获得缓解，预后较好；极少数无此融合基因者，维甲酸治疗不敏感，预后较差。该患者标本虽然断裂位点与常见V型不同，但由其临床治疗效果可见，该患者对全反式维甲酸诱导分化治疗反应良好。除典型的t(15；17)外，其他变异性的易位也有不少报道。2007年[3]报道1例在幼年型粒单核细胞白血病(juvenile myelomonocytic leukemia，JMML)中由t(4;17)(q12;q21)引起位于4q12的基因FIP1L1和17q21的基因RARA产生的新的FIP1L1/RARA融合基因。也有报道隐匿的PML-RARA基因存在，其断裂位点出现在PML的Exon7b和RARA的Exon3，产生了一个新的PML-RARA转录本[7]。该患者在第2次巩固化疗后获得了分子缓解，并在22个月后仍处于完全缓解状态。Liu等[8]报道了1例IRF2BP2-RARA合并N-RAS突变的APL在经全反式维甲酸和三氧化二砷与柔红霉素结合，治疗后12个月出现了复发，患者对所有其他的化疗都有耐药性。经文献复习提示，对于少见变异性PML-RARA的融合基因，后期治疗效果是否良好可能与其是否合并其他突变有关[8]，对于本报道中的少见V型PML-RARA可能需要进行长期的随访及微小残留监测。

实时定量PCR可在99%的典型APL患者中检出PML-RARα融合基因，但仍有1%的APL患者可出现假阴性[9]，通过本病例的系统性检测，表明在白血病的诊断检测中合理运用MICM检测有助于患者的诊断及后期的治疗，使患者能得到最大的获益。