慢性心力衰竭患者微型营养评估与血红蛋白、NT-pro B N P关系及其预后评估价值分析

卢晓操，王晓琳

（1.辽宁省丹东市中心医院心内科，丹东 118000；2.辽宁省丹东市中心医院麻醉科，丹东 118000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）多发于65岁以上老年群体[1]，是各类心血管疾病发展终末期表现[2]，也是心血管疾病最为主要的死因[3]。随着社会人口老龄化日益加剧，CHF发生率呈逐渐上升趋势，且死亡风险与年龄呈正相关。有关研究表明[4]，氨基酸N端脑钠肽前体（NTpro BNP）、血红蛋白（Hb）等指标可较准确反映机体心力衰竭状况，为临床诊断提供可靠依据。CHF患者胃肠道易出现瘀血，致食欲不振，进而并发营养不良；反之，营养不良亦会使CHF病情进一步发展，二者协同可影响患者预后。目前，营养不良与CHF预后相关研究较少，且内在影响机制尚未明确[5]。现在对老年CHF患者进行营养评估仍无“金标准”，一般采用微型营养评估法（micro nutrition assessment，MNA）。本研究应用MNA评估CHF患者营养状况及机体营养水平，分析Hb、NT-pro BNP与其营养状况的内在关系，并探讨营养不良对CHF患者预后的影响，旨在为CHF患者评估病情、指导治疗及改善预后提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 入选标准

纳入标准：（1）年龄≥55岁；（2）患可致心力衰竭的心血管疾病；（3）已出现CHF症状；（4）NYHA心功能分级为Ⅲ、Ⅳ级；（5）患者及其家属均知情，且签署知情同意书。

排除标准：（1）合并肝肾功能不全者；（2）合并胃肠道疾病者；（3）有急性心肌梗死既往史者；（4）有血液系统疾病者；（5）恶性肿瘤患者；（6）合并重度肥胖者。

1.2 一般资料

根据纳入及排除标准，选取2018年6月至2019年12月丹东市中心医院心内科收治的CHF患者63例。其中男33例，女30例；年龄59～86岁，平均年龄（74.43±6.28）岁；体质量指数（BMI）17～28 kg·m-2，平均BMI（23.29±2.84）kg·m-2；基础疾病：高血压33例，高血脂31例，糖尿病26例；心功能Ⅲ级36例，Ⅳ级27例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 营养状况及分组

患者入院后基于改良型MNA[6]收集基本资料，包括BMI、近期体质量变化、饮食状况、整体营养状况及精神状态5方面，每项3分，共15分。≥12分提示营养状况良好，＜12分提示轻度营养不良或营养不良。依据MNA评分将63例CHF患者分为营养良好组（29例）与营养不良组（34例）。

1.4 观察指标

所有受试对象均于入院后次日清晨，取静息状态平卧位，抽取肘静脉血5 mL，3000 r·min-1离心30 min，取上清液，置于-80℃冰箱待测。应用血液细胞分析仪检测Hb，并以血清酶法检测总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血清白蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、肌酐（Cr）水平，免疫荧光法检测NT-pro BNP水平。同时，空腹状态下，测量患者身高及体质量，计算BMI。

定期随访1年，每3个月1次；观察记录两组患者预后不良事件发生情况，包括因心衰再次恶化、心源性死亡。

1.5 统计学方法

数据应用SPSS 22.0统计软件行分析。计数资料以例数或率（%）表示，组间比较采用卡方检验；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；各指标相关性采用偏相关分析两组患者组间、时点不良事件发生率比较采用广义估计方程分析；应用Graghpad Prism软件进行绘图，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

两组患者性别、高血压、高血脂、糖尿病NYHA心功能分级、TC、TG、Cr比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）；营养良好组患者年龄NT-pro BNP均低于营养不良组，BMI、MNA评分、ALB、PA、Hb均高于营养不良组（P均＜0.05）见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 营养状况MNA评分与各指标的偏相关分析

控制年龄、BMI两个变量，分析ALB、PA、Hb、NT-pro BNP与营养状况MNA评分的相关性。偏相关分析结果发现，ALB、PA、Hb与MNA评分呈正相关，NT-pro BNP与MNA评分呈负相关（P均＜0.05），见表2。

表2 营养状况MNA评分与各指标的偏相关分析

2.3 两组患者预后不良事件发生情况比较

分别于随访第3、6、9、12个月4个时点，记录两组CHF患者因心衰恶化再次入院、心源性死亡等不良事件发生情况，见表3。

广义估计方程分析结果发现，不同组间患者不良事件发生率差异有统计学意义（χ2=3.910，P=0.048），OR值为2.731（1.009～7.393），提示营养不良组患者不良事件发生率高于营养良好组；不同随访时间各组患者不良事件发生率差异有统计学意义（χ2=25.598，P＜0.001），提示随时间推移，CHF患者不良事件发生率逐渐增加，见表4、图1。

表3 两组预后不良事件发生情况

表4 两组患者不良事件发生情况的广义方程参数估计值

图1 两组不良事件随时间发生情况

2.4 ROC曲线分析

基于上述Graph绘图分析结果，选定随访9个月时数据为状态变量，ALB、PA、Hb、NT-pro BNP为检验变量，绘制ROC曲线。结果发现，ALB、PA、Hb、NT-pro BNP的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.644、0.617、0.612、0.672。

3 讨论

有研究报道[7-8]，营养不良为CHF常见并发症，亦是CHF死亡的独立预测因素，二者相互影响，协同发展形成恶性循环，会使CHF患者并发症发生率及病死率上升。CHF患者营养不良多表现出低体质量、低蛋白血症、贫血等，其病理生理机制为：（1）CHF发生时，机体胃肠道细胞易出现缺血、缺氧，黏膜细胞容易脱落，进而导致胃肠道瘀血，各种消化酶分泌会受到抑制，使得食物消化与吸收降低；（2）CHF患者免疫水平降低，易发生感染，多为肺部感染，使得机体营养消化增加，导致营养不良[9]；（3）CHF发生时，由于机体系统存在补偿机制，炎性因子、正五聚蛋白3（PTX3）、髓过氧化物酶（MPO）等分泌增加，参与并影响心室重构、肌肉萎缩等过程，使机体营养不良状况加重[10]。

MNA是老年人营养风险测评的工具。临床表明，CHF患者多存在较严重营养状况问题，对CHF患者进行早期MNA测评并基于结果行干预治疗，对其预后恢复意义重大[11]。CHF多发于老年群体，病程较长，且自身身体素质较差，单用MNA评分测评CHF患者营养状况及心功能状况，无法全面对CHF病情做出合理评估。因此，应将MNA评分与其他指标结合，更加辩证、全面地对CHF患者病情做出合理评价。

有研究[12]表明，贫血与CHF患者心功能程度联系紧密，是CHF发生的重要危险因素，亦为预后的不良因素，纠正贫血可使CHF患者心衰症状得到改善。从病理生理学角度分析，贫血发生多因红细胞、Hb携氧能力降低，组织和器官缺氧，心、肾功能降低。Hb过低是心力衰竭的独立危险因素。BNP是内源性多肽，与心衰程度存在关联，可作为敏感指标，反映机体心功能状态。NT-pro BNP为B型利钠肽原的酶切产物，其在血液中含量约比BNP高20倍，且半衰期更长，更加稳定，且易于检测，更适用于CHF早期诊断[13]。本研究结果显示，营养良好组患者年龄、NT-pro BNP均低于营养不良组，BMI、MNA评分、ALB、PA、Hb均高于营养不良组。CHF患者Hb水平降低，其机制可能为：（1）机体胃肠道吸收功能降低，铁摄入量减少，使得血红蛋白合成物质吸收受到抑制，或消化道出现应激性或药物性黏膜出血[14]；（2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，钠、水潴留，稀释性贫血。ALB、PA降低或因ALB半衰期长，易受水钠潴留、肝肾功能减退及机体疾病状态等影响，而PA相对分子质量小，半衰期较短，仅为12 h，其水平变化更为明显。在CHF早期，PA可更为敏感地反映机体的营养改变，与心功能不全的联系也更加紧密。

偏相关分析结果显示，ALB、PA、Hb与MNA评分呈正相关，NT-pro BNP与MNA评分呈负相关，说明MNA评分可一定程度反映CHF患者的病情严重程度。上述各指标均具自身特性，实际应用时应予以全面综合考虑，作出合理评估，从而为CHF患者临床诊疗作出及时、有效的干预。营养不良组患者不良事件发生率高于营养良好组，且随时间推移，CHF患者不良事件发生率逐渐增加，这提示营养不良可能为导致CHF患者预后不良的风险因素。ROC曲线分析结果显示，ALB、PA、Hb、NT-pro BNP的AUC分别为0.644、0.617、0.612、0.672，提示其预测不良事件发生风险的价值一般。

综上，MNA评分与ALB、PA、Hb、NT-pro BNP密切相关，ALB、PA、Hb、NT-pro BNP评估CHF患者不良事件发生风险的价值一般。MNA评分结合Hb、NT-pro BNP等指标对CHF患者病情及营养状态作综合性评估，有利于CHF患者临床诊疗，进而改善预后。