桂枝汤临床应用初探

张凯华 张哲 殷丽丽

摘要：桂枝汤出自张仲景《伤寒论》为首篇第一方，被誉为“群方之冠”，功效为内调气血，外调营卫;因其配伍巧妙，疗效确切，广泛应用于临床各科;桂枝汤临床之应用，需抓主证，辨病机，临证灵活化裁，以拓展治疗范围。

关键词：桂枝汤;临床应用;疗效

【中图分类号】R285.6 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）01-025-01

桂枝汤出自《伤寒论》，由桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣共 5 味药物组成，被后人誉为群方之冠，也是临床运用最广泛的方剂之一[1]。本方具有发汗以止汗，且发汗而不伤正，止汗而不留邪，在外有祛邪和营之功效，在内则有调气血滋阴和阳之用，故可用于外感、内伤诸疾，证属营卫不和、气血阴阳失调者。柯琴：“此方为仲景群方之魁，滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”尤怡《金匮心典》引徐彬语：“外证得之，为解肌和营卫，内证得之，为化气和阴阳。”临证化裁，常出神入化，疗效斐然。

1方证相对的原则性

观《伤寒论》112方，均体现仲景理法对临床的指导意义，而法之确立又都谨守病机，通过凭脉辨证等四诊资料，确定治则、治法而组成相应方剂;最终实现方与证之间的紧密联系，即“有是证，用是方，”从而达到方证相应的原则。桂枝汤类方计有二十一方，是全书最多的一组类方。仲景把桂枝汤列为第一方的意义，皆因桂枝汤具有调和营卫、气血、阴阳的精神内涵;原文第2条，12条，这两条原文均说明发热、汗出、恶风、脉浮缓为桂枝汤证的常症、常脉。而第13条，“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”可见“头痛、发热、汗出、恶风、脉浮”为桂枝汤证的主症、主脉，对比前两条原文可知临床上患者的证与候常有不齐，故临床只要见桂枝汤主证即可使用桂枝汤，不必要求症候齐全。《伤寒论》第101条，“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”笔者在临床实践中对桂枝类方诸条文理解及自己的体会，也认为桂枝汤亦有如此的特性;柯琴在《伤寒论附翼》中桂枝汤条后亦言：“但见一证便是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳。”李心机在《伤寒论通释》中更明言：“但见一证便是，不必悉具，不仅仅是对柴胡证而言，在中医学中，它适用于所有的病证。”《伤寒名案选新注》一书指出桂枝汤“不单治伤寒，亦可通治杂病，盖桂枝汤乃调和阴阳，彻上彻下，能内能外之方，非独为治太阳中风一症而设，凡百病病机相同，均可随证加减施用。”桂枝汤临床所治病证表现多种多样，用方时只需抓住营卫不和的病机，无论外感、内伤皆可用之。所以抓主证，辨病机，是方证相对的基础，也是用好经方的关键。

2随证加减的灵活性

在桂枝类方中，是以桂枝汤为基础方，因桂枝汤具有发表解肌，调和营卫之功，外感内伤皆有所宜。该类方的适应症，多属太阳中风的兼证或变证，仲景针对兼证变证的病机病性而灵活化裁，药随病机而增减，方随证候而变化，即“方随法出，法随证立。”仲景在《伤寒论》中使用桂枝汤的加减方法有两种不同的情况：以桂枝汤为基础加葛根曰桂枝葛根汤，主治太阳中风兼经枢不利证;加炮附子叫桂枝加附子汤，主治太阳病发汗太过而阳虚汗漏证;加厚朴、杏仁名桂枝加厚朴杏子汤，主治太阳中风兼肺气上逆证;则属于治疗太阳中风而兼证而设，此时仍有风邪在表不解。另外一种情况是桂枝汤或者增桂或者增加芍药剂量，抑或减去桂枝，或减去芍药等方剂，乃是中风表邪亦解，为治疗各类杂病而设。如桂枝汤倍芍药，叫桂枝加芍药汤，主治太阳病误下，邪陷太阴之腹满时痛者 ;桂枝汤重用芍药、生姜，加人参则名桂枝新加汤，主治太阳发汗太过而气营两虚身疼痛证;如桂枝汤再加桂枝二两曰桂枝加桂汤，主治阳虚奔豚证;倍芍药，加饴糖名曰小建中汤，主治伤寒二三日，心中悸而烦者等。

3煎服方法的特殊性与一般性

桂枝汤的煎服法分两种不同情况：一是风邪在表未解时，需温服、啜热稀粥、盖被避风;而在杂病治疗中，中风表邪已解故而只需溫服即可。

4体质与腹诊的客观性

“桂枝体质”是指桂枝证及桂枝类方方证的出现频度比较高的一种体质类型。黄煌教授在《中医十大类方》桂枝类方中精确描述了桂枝汤的体质特征及腹证要点：“体型偏瘦，皮肤较细，肌表湿润，肌肉较硬，腹肌比较紧张，目有神气，唇淡红或暗，脉象常浮大，轻按即可，舌体柔软淡红或暗淡，舌面润，苔薄白。”掌握体质、腹诊对于准确使用桂枝汤类方很重要。特别是《腹证奇览》有关桂枝汤的腹证内容很值得借鉴，腹诊也往往是临床诊断选方的重要依据。所以说，辨明体质以及腹诊十分重要，临床不能忽视。

5禁忌症

湿热内蕴以及里热壅盛者均禁用桂枝汤，因桂枝汤辛甘温散不宜使用。

6医案

赵某，女，十岁，2018年4月17日初诊，感冒三天，发热加重一天;刻下症：发热（37.8C），有汗，恶风，头痛，鼻塞，脉浮而缓;辨为太阳中风证;方用桂枝汤。桂枝9克，白芍9克，甘草6克，生姜三片，红枣六枚，3剂。结果：三剂后脉静身凉，诸症皆安。

7临床应用广泛性

桂枝汤具有广泛的药理作用，桂枝汤临床在使用范围上早已超越仲景所论，涉及循环、免疫、泌尿、生殖、消化、神经等多个系统，涵盖内科、外科、妇产科、儿科等临床各科[2]，不仅用于外感病，亦广泛用于内伤杂病。虽然临床使用范围极广，病证繁杂，但均具备表虚营卫不和，或气血阴阳失调的基本病机。

参考文献：

[1]黄上宁.桂枝汤临床应用心得[J].深圳中西医结合杂志，2016， 26（2）：197-198.

[2]张丽莉.桂枝汤及其类方的临床应用[J].健康之路，2016（4）：224-225.

通讯作者：张凯华（1970-），男，中医全科副主任医师，主要从事中医全科及经方研究。E-mail：862356440@qq.com。

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