低剂量螺旋 CT体检对肺癌高危人群筛查结果分析

李骏 李晓鹏 吉建荣 杨勤飞 惠世正

摘要：目的：探讨适用于肺癌高危人群低剂量螺旋 CT 筛查路径模式。方法：选择2018、2019年昆明钢铁集团及其他单位体检人员，大约4万人中根据《低剂量螺旋 CT 肺癌筛查专家共识》的高危人群特征招募筛查人群行低剂量 CT 筛查。采用我院的飞利浦Briliance64 CT薄层扫描。后对筛查得的有结节的人数、结节数、结节大小、恶性结节比例及人群资料等进行统计分析。结果： 4万人中筛选出早期肺癌的体检人员183例。胸部低剂量螺旋 CT对结节直径≤5 mm 的病灶检出率为7.65%，检出結节平均直径为（11.41±0.645）mm。具有 1 个以上肺部结节 183例，8例具有 2 个或以上肺部结节。共筛查出实性结节 113 个。筛查人群中18例经手术或 CT引导下穿刺活检取得病理，证实为肺癌15例，占肺部结节总人数的 13. 27%，占筛查总人数的 8.20%， 13 例为腺癌，2 例为鳞癌，其中男性组和女性组肺癌检出率分别为 10.29% （7/68） 和6.96%（8/115）。结论：胸部低剂量螺旋 CT 可以有效的筛查出早期肺癌，可考虑进一步地推广，在筛查过程中严格遵守筛查指南可以避免过度诊断和过度治疗。

关键词：低剂量螺旋 CT; 早期肺癌; 筛查

【中图分类号】R730.4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）01-022-02

肺癌在我国乃至世界范围是癌症死亡的头号杀手[1，2]。诊断后的5年生存率是15.6%，在包括外科，医学和放疗法治疗高度发展的今天，对诊断为原发性肺恶性肿瘤的患者的长期存活率几乎没有改善[1]，

大量研究表明尘肺、肺结核、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和其他非恶性的肺部疾病相关[3，4]。随着老龄化的发展、环境等影响，每年的肺癌发病率在不断增加。引起了关于早期诊断降低肺癌死亡率的关注。

目前诊断肺癌的影像学技术主要包括胸部X线和胸部CT检查。每筛查到一个肺癌病人，可能会让l000到3000人定期暴露在射线辐射中，从而可能增加这些人得肺癌的几率[5]。1990 年首次由Naidich 等[6] 提出胸部低剂量CT扫描概念，将管流量降低。这是利用低射线，获得整个胸部CT影像的一种新技术。研究发现将管流量降低对于观察肺内小结节呈现更加清晰，低剂量扫描的有效剂量显著低于常规剂量仅为常规剂量的22%，但是低剂量扫描剂量和常规剂量的诊断结果无差异。如何更有效、及时、无创地早期发现和诊断治疗是降低肺癌死亡率的关键，也是国内和国际上一个亟需解决的问题。近年来，鉴于CT技术的不断进步与发展，特别胸片x线的高漏诊或误诊率、特异性、低敏感性[7]，因此就目前而言，早期肺癌筛查寄希望于LDCT肺癌筛查，其重要地位已经在许多发达国家和地区得到认可。2013年，美国预防卫生服务和美国癌症协会工作组已认可对高危人群进行LDCT肺癌筛查的提议[1，9]，这也标志着LDCT肺癌筛查时代的到来。为此，我们在安宁市开展了肺癌高危人群的早筛及肺癌筛查工作，现将结果分析报告如下，以探讨开展低剂量胸部螺旋 CT 肺癌筛查的应用价值。

1 资料与方法

1.1研究对象

2018 年 7 月至 2019 年 6 月期间，云南昆钢医院（大理大学第七附属医院）承担昆明钢铁集团及其他单位体检人数约4万人次，在医院体检中心的低剂量 CT 筛查。体检中心安排专员对来检健康人群进行高危人群调查问卷。采用《低剂量螺旋 CT 肺癌筛查专家共识》[10]中的高危人群的定义，即：（1）年龄 30到75 岁;（2）至少合并以下一项危险因素：①吸烟每年大于20 包，其中也包括戒烟时间不足15年者;②被动吸烟者;③有职业暴露史;④有COPD或弥漫性肺纤维化病史;⑤有恶性肿瘤病史或肺癌家族史。排除标准：确诊为肺癌的患者;妊娠或哺乳期妇女;无法配合进行筛查活动者。

1.2低剂量 CT 扫描设备与方法

采用我院的Philips Briliance64 CT薄层扫描。螺旋扫描模式，原则上选择辐射剂量最小并且能够显示出早期微小病灶的扫描序列式是最优的方案。多数的扫描参数选择范围如下：扫描层厚 5～10mm、螺距 1.0—1.5、电流30～ 6OmA、电压 120kV。采用标准算法，或者肺算法和标准算法同时进行重建。图像数据传输到图像存档与传输系统，利用影像工作站阅片。

1.3图像评价

所有 LDCT 图像运用人工智能肺结节筛查软件，初步筛选出阳性人员，再由高年资医师进行阅片，阅片：（1）采用纵隔窗以及肺窗分别进行阅片;（2）目前以多层螺旋CT为主，在工作站或 PACS使用专业显示器进行阅片;（3）采用多平面重组（MPR）及最大密度投影（MIP）阅片，逐层观察记录（包括实性结节、部分实性结节、非实性结节），出具完整肺结节部位、密度、大小、形态等，并给出随诊建议。有随诊CT时需要比较结节变化，同时记录其他异常（如肺气肿、肺纤维化等肺部其他疾病，冠状动脉钙化，扫描范围内其他异常发现）。LDCT检出肺内结节的处理策略将筛查发现的结节分为 2 大类：（1）性质不确定结节：通常指非钙化结节（2）肯定良性结节或钙化性结节。提示非钙化结节的随诊方案是LDCT筛查中的重要环节，结节随访处理根据Fleischner学会推荐方案 Fleischner 学会发表了CT检出的肺小结节的处理推荐方案。

1.4计算机辅助诊断系统（CAD）

CAD三维体积测量技术在实性肺结节的随诊中可早期发现病变大小的变化，对鉴别结节良恶性具有重要价值，可作为“第二读片人”来协助医师诊断。

1.5 统计学方法

采用 SPSS 20. 0 软件进行统计学分析。计量资料采用独立样本 t 检验。以 P<0.05为差异有统计学意义。

2 結果

2.1筛查高危人群基本资料

选择2018、2019年昆明钢铁集团及其他单位体检人员，大约4万人中筛选出早期肺癌的体检人员183例，进行相关分析研究工作。筛选出患者的基本临床特征见表 1。胸部低剂量螺旋 CT对结节直径≤5 mm 的病灶检出率为7.65%，检出结节平均直径为（11.41±0.645）mm。

2.2 肺癌患者检出情况

共筛查出具有 1 个以上肺部结节 183例，8例具有 2 个或以上肺部结节。共筛查出实性结节 113 个。筛查人群中18例经手术或 CT引导下穿刺活检取得病理，证实为肺癌15例，占肺部结节总人数的 13. 27%，占筛查总人数的 8.20%， 13 例为腺癌，2 例为鳞癌，其中男性组和女性组肺癌检出率分别为 10.29% （7/68） 和6.96%（8/115），按性别分组见表 2。

3 讨论

肺癌是全世界在恶性肿瘤疾病中最常见的，发病率和死亡率逐年上升，相关研究显示，肺癌的发生与多因素相关包括：长期吸烟、肺部疾病、空气污染、肿瘤家族史等[11]。前期一直认为肺癌与男性相关性更大，但在21世纪前期发现一半的肺癌死亡为女性[1，12]。大约95%的肺癌可分为小细胞肺癌（SCLC）或非小细胞肺癌（NSCLC）[13]，在预后和筛查中有区别进行检查。SCLC位于中心位置，通常在较大的气道（例如原发性和继发性支气管）中发生，并且是一种侵袭性肿瘤，其特征在于快速加倍时间和早期转移，使其在早期阶段更难以检测。相比之下，NSCLC是一种常见于周围肺组织的疾病，因此更易于通过筛查进行检测。切除后早期NSCLC的治愈率和5年生存率超过70%[14]，这使得早期筛查成为降低死亡率的重要因素。

早期筛查按理说是可以所有的人都可以进行筛查，但这样做既不现实也是有危害的。因此，应该哪些人群进行肺癌筛查是必须考虑的，虽然考虑筛查高风险群体似乎合乎逻辑，但也必须考虑其他因素。例如，患者吸烟的量，吸烟的时间？ 老年人比年轻人更容易患肺癌吗？及职业接触是时间？如何考虑其他并存的肺部疾病，例如慢性阻塞性肺病或哮喘？筛查测试的目的是在患者开始出现症状之前确定其是否存在恶性肿瘤。因此，干预措施可能有更好的机会提高生存率。

目前，临床上多利用胸部X线和胸部 DR检查对高危肺癌人群进行检查[15]，这些检查虽然具有费用较低及操作简单等特点，但检查存在一定局限性，具体表现辐射大;肺组织会被肋骨、纵隔、锁骨及心脏等部位进行掩盖;图像清晰度较低。近些年来，由于影像学技术的飞速发展，胸部低剂量螺旋 CT 具有较高的诊断率[16]，且对检查人群机体产生的损伤小，图像质量更加清晰，扫描范围广、分辨率高等特点被应用于肺癌早期筛查中。低剂量螺旋 CT的肺癌筛查结果表明，对肺癌的低剂量螺旋CT筛查可显着降低高风险个体的死亡率[17]，但对于普通人群而言，筛查仍存不确定性危害。需要考虑潜在危害包括：由筛查和附加诊断测试引起的不良事件，放射风险，过度诊断等负面影响。鉴于此我国，肺癌防治联盟专家组制定发布了《肺部结节诊治中国专家共识》[18]。中华医学会放射学分会心胸学组制定发布了《低剂量螺旋 CT 肺癌筛查专家共识》[14]。依据这些共识，指导临床工作，尽量过度诊断、过度治疗，同时也尽量避免了早期肺癌的漏诊。

本研究工作组利于对体检人员进行宣传肺癌防治科普，并介绍肺癌高危人群特征共筛查出183例进入本研究。通过低剂量螺旋 CT 筛查，发现有 1 个以上肺部结节 183例，在筛查人群中18例经手术或 CT引导下穿刺活检取得病理，证实为肺癌为15例，3例AAH（不典型腺瘤样增生），假阳性率仅为0，说明在筛查过程中严格遵守筛查指南规范可以确切地避免过度诊断和过度治疗。

肺癌筛查试验（NLST）显示，使用低剂量螺旋 CT 肺癌筛查中受益最大个体是目前或以前没有恶性肿瘤病史的吸烟者及职业暴露群体，年龄在55至75岁之间[15]。肺癌筛查仍存在争议。尽管与胸部X光片相比，低剂量螺旋 CT筛查可以降低死亡率，但是筛查的成本效益，辐射风险，其他诊断测试产生的不良事件，假阳性结果的影响。但是笔者认为解决这些问题的重点不是否定低剂量 CT筛查的作用，而是医务人员规范的诊疗程序，还有对普通民众对肺部结节科普知识，因为在有肺部结节人群中，只有5%为恶性结节[19]。研究结果表明低剂量胸部 CT 筛查在肺癌高危人群中可以发现早期的、无症状的肺癌患者，从而提高肺癌的检出率，降低肺癌的病死率。

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作者简介：李骏（1986-11-），男，回族，本科，云南昆明人，主治医师，研究方向： 医学影像诊断及介入治疗

基金项目：云南省教育厅科学研究基金项目（2019J0786）、 昆明市科学技术局“新型冠状病毒肺炎科技防治”项目 （2020-N-1-071）、昆明市卫生科技人才暨“十百千”工程后备人选项目（2014-56）

云南昆钢医院（大理大学第七附属医院） 云南安宁 650302