核泄露事故现场医学救援洗消实践初探

王汝杰，王 磊，王兴华，李海峰，刘广军，王春华，宋丽丽，刘蓬倩

国际原子能机构（International Atomic Energy Agency，IAEA）统计截至2020年初， 世界在运的442座反应堆中有70%的反应堆使用已达到或超过30年，而反应堆的设计寿命一般是40年，短期内预计将有大量反应堆需重修或重建[1]，这将大大增加核泄露风险。随着我国核设施的大力兴建，核与辐射突发事件的发生概率、危害范围和强度都在不断增强。核与辐射突发事件一旦发生，将有大批核辐射伤员，短期内形成大量核辐射伤员流（指核与辐射突发事件后出现的大量核辐射伤员、装备等向后方医疗机构流动的现象）。针对大批量核辐射损伤人员及核沾染的个人物品等的现场医学救援包括侦检、分类、洗消、救治、后送等多组室的快速街接与处置。处置流程不仅复杂而且要求十分严格[2]。而辐射伤员及物品等的洗消不仅能迅速、有效地去除放射的体表及伤口污染，避免污染吸收形成内污染，造成辐射的持续伤害，而且能有效减少核辐射伤员流放射性物质扩散对其接触人员及环境的污染[3，4]。洗消作为核生化条件下卫勤保障链（侦－检－消－防－治）中的关键一环，起到承前启后的关键作用[5]。笔者结合我院核应急医学救援队日常训练及核应急医学救援演练，总结既往经验及演练复盘，探索核泄漏事故环境下洗消组的展开及核沾染伤员的洗消流程，以期为核泄露事故医学救援现场医务人员洗消工作提供参考。

1 洗消组的展开

1.1展开场地的选择 洗消组选址一般位于场地开阔、交通便利的位置，并避免水源、地表等沾染，防止出现二次污染及次生污染。一般位于分类组和救治二组（主要负责去污后伤员的药物排污及心理疏导）之间，和救治一组（复合伤急救）并排的位置，见图1[6]。第一，经风向监测确定放射源的上风方向，一般选在放射源的上风方向，并随时用风向仪等方法做好风向变化监测。第二，洗消组一般设在冷区（边界剂量率水平低于0.01 mSv /h）。如遇特殊情况，如救治时间紧迫、地理环境无法满足需要等情况，可在温区展开（边界剂量率水平0.01 mSv /h ～0.1 mSv /h）。但需控制作业时间，确保个人辐射剂量仪达预设最大辐射值前更换工作人员或者撤离。第三，做好疏散、警戒等，以防突发事件发生。第四，风向变化时，根据指挥组命令及时更换洗消组位置。

图1 核应急医学救援队展开布局[6]

1.2装备和药械 组室展开时应做到人员分工明确，严密协作。展开洗消帐篷一套，含充气式双通道洗帐篷及充气式中央控制帐篷各一个、供水系统、污水收集系统、洗消床、洗眼器、药械等，见表1。双通道洗消帐篷两个伤员通道分别为行走伤员伤洗消通道和担架伤员洗消通道。洗消液为某科学院研制的核辐射应急洗消箱，包含1、2、3、4号洗消液，分别用于卤素、锕系、过渡金属和伤口洗消。

2 放射性污染伤员的洗消流程及注意事项

放射性污染包括体表污染和内污染。洗消是去除体表和伤口的污染，避免放射性物质进入体内而造成持续辐射伤害，并防止身体沾染的放射性物质扩散。放射性污染伤员洗消工作流程依次为收集伤员个人信息及贵重物品、去除衣物、体表污染检测、洗消、洗消效果评价、更换洁净衣物、后送等。根据伤情分为自行洗消和救援人员辅助洗消，分别在各自的洗消通道内实施。

2.1前室的处置 前室主要进行洗消前的准备工作。冬季由于严寒，容易出现上呼吸道感染[7]、冻伤[8]等，为避免伤员伤病，所有的操作均在帐篷内进行。如气温较高，且伤员较多时，前室部分工作也可在洗消帐篷外进行。

2.1.1伤员信息登记内容 包括：（1）观察伤员生命体征、意识及受伤情况等，根据实际情况细化处置策略；（2）仔细查看上游环节（一般是分类组）填写的伤票信息，掌握伤员基本情况并做好信息登记；（3）收集伤员需留存的个人物品，放置于可封口塑料袋内，密封并做好标记。标记包括姓名、物品数量、收集时间、收集地点等，并做好辐射警告标志。

2.1.2去除伤员衣物 指导轻伤员自行脱去衣物，佩戴或更换无污染口罩，对不能自已脱衣物的伤员，医务人员帮助其剪去衣物。按照从上到下、从内向外的顺序进行，具体操作步骤见图2[9]，注意脱剪衣物时尽量避免沾染扩散对伤员造成新的污染。将所脱剪衣物放入带有蓝色“电离辐射”警示标志的污染物收集袋内。污物收集袋及时密封并放置于污物存放处，并做好标记及登计统计。

2.1.3全身辐射检测将表面污染检测仪探头用塑料薄膜包裹以防污染，探测器距被测人员的衣服和皮肤1 cm处进行检测，如果是进行α检测，探头距人体要小于0.5 cm。检测从左侧肩部开始检测，见图3。检测时不要遗留死角。探头移动速度约为每秒5 cm。并在污染部位用防水记号笔在皮肤上做好标记，以便于中室人员洗消时重点洗消污染部位。对伤口污染的检测用伤口表面污染检测仪检测，并做好标记。检测完毕后将所佩戴口罩扔于有蓝色 “电离辐射”警示标志的污染物收集袋内。

2.1.4指导轻伤员学习洗消流程 前室悬挂洗消方法、流程及注意事项挂板，前室洗消人员指导轻伤员学习洗消方法及注意事项等，提高人员的洗消效果和效率。

2.2中室的处置 中室洗消的基本原则是：先伤口再全身，先重污染后轻污染，自上向下的顺序洗消。对有创面的伤员洗消，应先处理污染的创面，后处理体表污染[10]；局部皮肤去污时，应先轻污染部位后重污染部位；从身体上部到下部逐步洗消。

2.2.1洗消液的选用 对放射性碘污染用1号洗消液，或用含碘的鲁戈（lugol）液清洗。对铀污染用2号洗消液,或用 1.4 %重碳酸盐溶液清洗。对稀土元素钚和超钚元素用3号洗消液，或用含乙二胺四乙胺（Ethylenediamine Tetraethylamine，EDTA）肥皂或二乙基三胺五乙酸（Diethyl Triamine Pentaacetic Acid，DTPA）的肥皂，或 10%EDTA溶液，或 1%DTPA（pH 3～5）溶液。对难以去除的不明放射性核素则可以采用 5%高锰酸钾溶液刷洗或浸泡污染部位3 min～5 min，再用5%硫代硫酸钠溶液刷洗或浸泡脱色。

表1 药、械表

2.2.2伤口的洗消 可以用止血带的四肢伤口，用止血带阻断静脉，以防止核沾染进入静脉回流入血形成内污染。伤口用伤口洗消液洗消三遍，再用生理盐水冲洗；伤口较深污染严重时，可用1%盐酸丁卡因喷洒于伤口表面浸润麻醉后再行伤口洗消；对伤员烧伤部位用伤口洗消液冲洗三遍，如有水泡尽量不弄破水泡。伤口洗消后用伤口表面污染检测仪检测，检测合格后用凡士林纱布覆盖创面，用加厚纱布包扎，再用防水贴膜对伤口进行防水保护。

2.2.3头面部的洗消 头部洗消一般按眼、鼻、口腔、头发、耳的顺序洗消。（1）眼：伤员俯面，用向上喷淋的流动水冲洗头面部，压住内眦用生理盐水冲洗眼，以防冲洗眼睛时沾染经内眦吸收；（2）鼻腔：用棉签按一个方向擦拭鼻腔，剪去鼻毛，向鼻腔喷洒1%盐酸麻黄素滴鼻液收缩血管以减少放射性核素的吸收；（3）口腔：刷牙，用清水或2%碳酸氢钠反复漱口，用 3%过氧化氢溶液口腔含漱，不要吞咽；（4）头皮：剪去头发，头后仰，使用洗消液对头皮去污，用温水冲洗，避免污水进入口鼻；（5）耳：用棉签按一个方向擦拭外耳道，并检查有鼓膜损伤。无鼓膜损伤用洗耳器清洗耳道，小心不要损伤鼓膜。如有鼓膜损伤用生理盐水棉签擦试耳道，并注意防止污染进入内耳道。

图3 核沾染衣物去除步骤[9] （蓝色和桔色线代表剪除衣物线路）

2.2.4局部皮肤的去污 明确所沾染核素用相应的洗消液进行局部的洗消，如未明确所沾染核素，依次用1、2、3号洗消液对局部皮肤进行洗消，再用38 ℃～40 ℃ 温水冲洗。然后对污染部位局部皮肤检测，检测合格后再行全身淋浴。以避免污染扩散和减少污水量。

2.2.5全身的洗消 用软毛刷等蘸中性肥皂液从上到下轻轻擦洗，洗3次，每次2 min～3 min，用38 ℃～ 40℃ 温水冲洗，擦干全身，转入后室。

2.3后室的处置 对伤员进行表面污染检测和评估。评估合格后，轻伤员穿着清洁迷彩服、迷彩帽、迷彩鞋，配戴N95防护口罩。做好伤员信息登记后送救治二组。如检测洗消不合格，标记好不合格部位，将伤员转回中室重新洗消。

3 特殊情况的处置

洗消中出现的特殊情况及时处置。（1）反复洗不合格的（一般洗消3次），不合格部位做好明确标记，将不合格部位密闭、防水包扎以防止污染扩散，并在伤票记录。及时报告指挥组，带污后送。（2）洗消过程中遇突发伤员休克等，及时抢救并报告指挥组，转救治组、手术组等进行急救。遵循先救治后洗消原则。（3）医务人员沾染，及时洗消，应避免占用伤员救治资源和伤员交叉污染情况。（4）核沾染伤员合并战创伤时，应尽可能在“伤情-污染-所需时间”上取得平衡，在遵循原则的基础上依伤情而论，并结合救治一组、手术组工作量等情况，以确定每名伤员洗消、救治的先后[11]。（5）冬季核应急医学救援需做好保暖措施，供水和污水回收系统都要做好保暖，以防结冰而造成洗消系统瘫痪。尤其要做好伤员的保暖，以防冻伤及加重原来损伤。

图4 表面污染检测顺序（去除衣物后检测）

4 存在的问题

4.1洗消效率有待提升 50名伤员通过洗消组，其中模拟担架伤员占比20%，全部伤员洗消完毕用时约3 h，总用时较长，队员间配合不够默契。

4.2装备有待改善洗消帐篷前室和后室的两个通道较狭窄，担架伤员通道内担架进出不便。我们将前室及后室两个通道的隔帘去除，以增大操作空间利于操作。担架伤员洗消床为不锈钢材质，较为沉重，不便展开。污水收集系统收集不够彻底，中室地面偶尔出现积水情况，我们在中室放置了自制的网装漏水板，以防止伤员洗消时双足浸泡于污水内造成污染。

4.3体质有待提高 夏季考核时个别队员出现中暑情况，一方面身体素质有待提高，另一方面平常热习服训练不足。

5 讨 论

核应急救援力量作为核防护体系的保底力量，必然要有更高的要求。核应急医学救援是救援体系的重要组成部分，加强核应急医学救援建设具有重要意义。而核泄露事故现场医学救援由于环境复杂、特殊，救援难度大，若核沾染伤员能快速通过洗消去除核沾染伤员的体表沾染，不仅能有效去除体表沾染对人体的持续伤害，同时可以减少体表沾染者流动带来的核污染的扩散，更可以消除大家的恐慌心理、提高士气，尽快恢复后续处置秩序。但目前我国核与辐射应急医学救治还存在体系理论尚不完善，相应阶梯的职责任务尚不明确，适应多种安全威胁救治体系尚未建立的现状[12]。我院通过日常训练及演练，总结了核粘染伤员洗消的初步流程，也检验出我们还存在的问题和难题。同时我们还应关注救援人员的个人防护、人群疏散过程中的二次损伤防护、长期的心理应激反应控制等问题[13，14]。在接下来的核与辐射应急医学救援训练中，我们应逐渐完善救援体系及各系统科学的救治流程，提高核与辐射沾染伤员的洗消效率和效果，加强洗消组队员热习服训练及体能锻炼，为核与辐射突发事件做好应急医学救援做好充足准备。