选择性血栓抽吸在高血栓负荷急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI中的应用

陈多学 杨光耀 卜令同 江荣炎

(亳州市人民医院，安徽 亳州 236800)

经皮冠状动脉介入(PCI)可以持续快速完全的开通闭塞血管，是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者血运重建的重要方法。慢血流或无复流是急诊PCI时常见的并发症，会增加死亡率和主要心脏不良事件的发生，其发生机制主要与微循环痉挛水肿和血栓、斑块碎屑等引起微循环栓塞有关。血栓抽吸导管可以减轻或清除血栓或者斑块碎屑，减少远端血管栓塞，改善心肌灌注，改善预后。故以往的国内外指南〔1，2〕推荐常规血栓抽吸，但是以所有STEMI患者为对象的常规血栓抽吸在具体临床实践中也受到质疑，新近的大规模随机对照研究〔3，4〕发现，常规血栓抽吸并不能改善心肌灌注和预后。本研究探讨在高血栓负荷STEMI患者中支架植入术时选择性血管抽吸的有效性和安全性。

1 资料和方法

1.1研究对象 本研究为单中心回顾性研究。选取2015年6月至2019年6月在亳州市人民医院心内科行急诊介入治疗的75例高血栓负荷的STEMI患者为研究对象，发病时间均在12 h以内，STEMI的诊断参照中华医学会心血管分会2015年修订的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》〔1〕及2002年Yip等〔5〕提出的标准，即满足以下至少2项特征即可以称为高血栓负荷：(1)齐头闭塞；(2)闭塞近端存在漂浮的血栓；(3)存在大于参照血管直径3倍的长条形血栓；(4)梗死相关参照血管直径大于4 mm；(5)闭塞近段有大于5 mm的条形血栓；(6)闭塞血管远端持续有造影剂滞留。

1.2冠状动脉造影 在冠状动脉造影前，患者常规嚼服阿司匹林300 mg，硫酸氢氯吡格雷片300 mg或替格瑞洛180 mg，常规穿刺首选右侧桡动脉，经过桡动脉鞘管给予普通肝素3 000 U，造影发现罪犯血管需要进一步介入治疗后，补充普通肝素至70～100 U/kg，左冠造影常规3～4个体位〔肝位、蜘蛛位、右头位和(或)左头位〕，右冠造影常规2个体位(左前斜和头位)，参照高血栓负荷病变特征，如果符合其中2项特征，则考虑高血栓负荷病变，进行选择性血栓抽吸。

1.3血栓抽吸术 血栓抽吸导管包括EXPORT Adance，ZEEK或Thrombuster Ⅱ等几个品牌，在导引导丝通过病变后，沿着导引导丝送入抽吸导管接近血栓近端，撤出导管内预留钢丝，连接注射器，抽至最大负压状态并锁定。由近至远缓慢抽吸。如果遇见回血减慢提示导管前端接触到血栓。稍作停留后如果回血极其缓慢或者停止，提示血栓可能堵塞管腔，可以缓慢前送或者回拉，或伴适度的旋转，往往血栓可以抽出，如果还不行，提示血栓质地较韧体积较大，可以保持在足够负压和指引导管同轴性良好的前提下，缓慢回撤进入指引导管(防止血栓中途脱落至冠脉其他分支或者主动脉)，然后尽快撤出指引导管(以免负压骤降血栓脱落在指引导管)，充分打开和冲洗Y阀并回抽指引导管内血液(防止脱落在指引导管内的血栓碎片在后续的造影操作中被再次推入体内引起栓塞)，检查抽吸导管头端情况，在体外用肝素盐水将抽吸导管内腔和表面后冲洗干净，才能再次送入体内开始下一次抽吸。当出现以下情况时可以考虑停止抽吸：血栓负荷明显减轻，血流能够达到心肌梗死溶栓治疗(TIMI)2～3级，反复抽吸效果仍然不理想，残余大量血栓负荷，操作时间过长或者回抽血量过多，超过200 ml以上。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验或者Fisher确切概率法。

2 结 果

2.1一般情况 男性42例，女性33例，年龄38～77岁，平均年龄(61±8.3)岁，合并高血压30例，糖尿病13例，高脂血症28例，大量吸烟15例，肥胖9例，心功能状态Killip分级Ⅰ级72例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例。

2.2罪犯血管分布情况 罪犯血管以前降支最多(36例)，左主干(4例)发病最少而后果也最严重，回旋支和右冠发病分别为11例和26例，2个病例同时有前降支和回旋支血栓存在。参考血管直径≥4 mm的病变23例，其中16例在右冠。

2.3冠脉造影显示的血栓负荷特点 对于闭塞近段有漂浮血栓(21条)、闭塞近段血栓堆积大于5 mm(46条)和血栓线性尺寸大于参考血管直径3倍(34条)这3种情况，共101条，术者采取血栓抽吸的比较多，对于梗死相关血管参考直径≥4 mm(23条)、齐头闭塞(19条)和闭塞远端持续对比剂滞留(16条)3种情况，共58条，术者采用血栓抽吸的比较少。如果把前3种情况分为A组，后3种情况分为B组，进行统计学分析，差异有统计学意义(P<0.05)，选择确实存在偏好。对于前3种影像特点，术者可能认为血栓负荷更加严重而采取血栓抽吸措施，对于后3种影像特点，术者可能会认为血栓负荷较轻，这就提示术者对于标准的认识把握有个体化特点。更加简明的诊断标准可能更加有助于不同术者采取相同的治疗方法。

2.4血栓抽吸前后罪犯血管血流改善情况 抽吸前0级18例、1级32例、2级22例、3级3例，抽吸后TIMI 0级4例，1级2例，2级10例，3级59例，抽吸无效6例，有效69例，抽吸有效率92%。抽吸无效6例患者中，其中1例为右冠近段支架植入后近段支架内部立即出现的支架内球型血栓，前向血流3级，但是反复抽吸无效，1个月后复查冠脉造影血栓消失；1例患者为前降支PCI后半年出现胸闷胸痛8 h，造影显示支架内血栓，反复抽吸8次无效，用高压后扩张球囊多次扩张后血流恢复至TIMI 2级，操作时间较长，术中心力衰竭死亡；1例为前降支中远段血栓，发病后8 h就诊，反复抽吸无效，20万冠脉内溶栓有效；1例为左主干中段急性闭塞，溶栓也无效，死亡；1例为右冠近中段长血栓，换用guidezilla延长导管抽吸有效；1例患者为前降支齐头闭塞，先用球囊扩张，前向血流稍有改善，TIMI 0～1级，再用抽吸导管抽吸前向血流无明显改善，患者反复室颤，电除颤后重新送入导丝在前降支平开口植入支架后恢复3级血流。

2.5术中术后并发症发生情况 并发症4例，其中1例患者因不稳定性心绞痛1 w前行PCI，因突发胸闷胸痛3 h就诊，造影显示支架内血栓，给予血栓抽吸和高压球囊扩张后，恢复3级血流，术后48 h出现脑梗死；其中3例出现血栓移位，1例左主干分叉处血栓蔓延至前降支和回旋支近段，2根分支血流均为1～2级，前降支血栓抽吸后，前降支血栓负荷减轻，而回旋支血栓负荷明显加重，很快死亡，2例前降支近段漂浮血栓抽吸后血栓移位至回旋支，1例严重影响回旋支血流，术中很快死亡，1例没有影响回旋支血流，采用补救性回旋支抽吸后回旋支恢复正常。

2.6住院期间病情及出院后1个月随访情况 抽吸有效的病例69例，其中有4例出现并发症，2例因为血栓移位术中死亡，1例PCI后出现脑梗死，治疗后神经缺损症状明显。出院后1个月随访，2例患者出现上消化道出血，2例因心力衰竭再次住院治疗，没有出现支架内血栓或者心脏性死亡。

3 讨 论

STEMI是动脉粥样硬化斑块破裂或者侵蚀基础上，继发急性血栓形成，导致血管急性闭塞，从而引起心肌缺血性坏死。没有血栓就没有心血管事件。血栓抽吸导管通过物理学作用减轻或清除血栓或者斑块碎屑，减少远端血管栓塞，改善心肌灌注，改善预后。有研究〔6〕表明，与常规PCI相比较，急诊PCI联合血栓抽吸可以改善心肌灌注，减少慢血流发生，并改善预后。2012年欧洲指南〔2〕对常规血栓抽吸的推荐级别为Ⅱa(B级证据)。我国学者也做了大量研究，发现血栓抽吸确实可以减少远端血管栓塞，改善心肌灌注〔7，8〕。

但是，随后的大规模随机对照临床试验TASTE和TOTAL研究却发现血栓抽吸并不能减少慢血流、改善心肌灌注，也不能降低术后30 d的全因死亡、再发心肌梗死、再次血运重建和心功能恶化级及脑卒中等〔3，4〕。故2017年的指南〔9〕把常规血栓抽吸降为Ⅲ(A级证据)，建议必要时选择性抽吸。我国学者发现，对血栓严重的STEMI患者进行直接PCI时选择性使用血栓抽吸，能够改善术中及术后梗死相关动脉的血流情况〔10〕。

多种因素可以影响血栓抽吸的效果。首先是病变因素：罪犯病变及其邻近的血管的解剖特点、血栓负荷的大小和血栓成分的质地等是重要影响因素。如果局部血栓负荷严重、参考血管粗大、血栓较松散，则抽吸效果好。如果血栓小且很松散，导丝一通过，血栓可能就被血流冲走，则抽吸效益就不大。如果血管严重狭窄迂曲成角和钙化，导管难以通过，而血栓不多，则抽吸可能耽误血运重建的时间。如果血栓在前降支或者回旋支近段甚至开口，血栓很可能脱落移位，而产生严重后果。如果是左主干病变血栓，由于心肌缺血面积太大，血栓抽吸后血管再通导致的严重再灌注性心律失常也会产生严重不良后果，从而减弱和掩盖血栓抽吸的益处。第二是术者的技术因素。规范的和熟练的操作是保证血栓抽吸有效而无害的重要条件。对于不能熟练规范操作的术者而言，不选择血栓抽吸是合理的。在我们的研究中，早期工作确实出现过几例血栓移位的严重并发症，所以要进一步学习和熟练规范掌握抽吸技术。如果血栓负荷过于严重，可以适当结合替罗非班、尿激酶原等药物治疗，也可以使用字母导管和guidezilla延长导管配合抽吸。即使如此，还有一部分血栓，无论如何都抽吸不出来。第三，总缺血时间是影响再灌注治疗效果的决定性因素，同样也是影响和评价血栓抽吸效果的因素。

国外的几个著名的大规模随机对照研究〔3，4〕纳入的研究对象都是所有符合入选条件的STEMI患者，而不是真正的血栓负荷严重，常规处理效果不佳的患者不多。对新指南的理解应该是，不要对所有的STEMI患者行急诊PCI时都常规实施血栓抽吸，必要时实施选择性血栓抽吸也是可行的，尤其是当梗死相关血管粗大、完全闭塞和血栓负荷大时，血栓抽吸导管能够清除较大较多的血栓而即刻改善血流〔11～13〕。

目前还没有专门针对血栓负荷明显的患者比较抽吸和不抽吸的随机对照临床研究。对TAPAS、TOTAL和TASTE的荟萃分析〔14〕显示，高血栓负荷亚组(TIMI血栓分级≥3级)进行抽吸比不抽吸30 d的死亡率减少，而脑卒中和短暂性脑缺血发展发生率增加。高血栓负荷病变不宜直接支架植入，支架植入前首先要对血栓减负，可以采用溶栓、强化抗栓抗凝或者抽吸等手段，出于安全性和伦理学角度，不宜设立不对高血栓负荷减负的对照组。

如何确定高血栓负荷呢？2001年，Gibson等〔15〕根据血栓负荷的最大线性尺寸提出TIMI血栓分级：0级，未见血栓影；1级，可疑血栓，管腔模糊呈云雾状，管壁斑块轮廓不规则或者闭塞部位有突出管腔的新月形影；2级，血栓≤血管直径的一半；3级，血栓为血管直径的一半到2倍；4级，血栓大于等于血管直径的2倍；5级，血栓形成导致完全闭塞。由于冠状动脉内急性血栓多不稳定，对于完全闭塞性血栓性病变，在用导引导丝或者小球囊通过病变后再进行血栓分级才可靠。血栓负荷≥4级时为高血栓负荷，血栓负荷≤3级时为低血栓负荷。这种只看血栓线性尺寸的分类方法易于认识和操作。Yip等〔5〕的分类方法更加细致具体，但是不同的术者容易发生认识偏差，比如我们的研究发现部分术者对参考血管大于4 mm、齐头闭塞和远端造影剂滞留等情况不倾向于血栓抽吸。所以也需要有一个更加能够为大家接受的标准出来。

综上，选择性血栓抽吸术在高血栓负荷急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI中是有效和安全的。急诊PCI的首要目标就是恢复前向血流，不要追求完美，能简单就不复杂，尽量多取出，少植入。急诊支架植入前预处理，包括球囊扩张、冠脉内给药、血栓抽吸都有各自的指征，不能搞一刀切的固定模式，根据具体情况，个体化地选择处理方式，以达到最佳效果。