术前精细化评估联合常规康复训练在全膝关节置换术后康复中的效果

龙梅 汪亚玲 雷利萍

(四川大学华西医院 1康复医学中心，四川 成都 610031；2头颈肿瘤科；3神经重症监护室)

膝骨关节炎(KOA)作为一种慢性骨关节病，主要由膝关节软骨变形、骨质增生等造成〔1〕，多见于60岁以上的老年人群，常表现为膝盖肿痛、活动受限等〔2,3〕，甚至加重后引起关节畸变，对患者的生活质量构成严重威胁〔4〕。人工全膝关节置换术(TKA)在临床上作为治疗KOA主要方法之一，其对KOA患者治疗的关键内容主要包括对关节活动度及肌力等的训练〔5〕。肌力训练是训练过程中的基础，但对肌力训练的标准临床上难以达成共识，存在一定的盲目性，因为每位患者的日常运动量、负荷及自身肌力存在明显的差异化〔6～8〕。因此一种指导肌力训练的标准是KOA患者TKA后康复训练的关键，本研究旨在通过术前精细化评估，制定个体化肌力训练的标准结合常规康复训练的方法进行康复训练，探索术前精细化评估联合常规康复训练在全膝关节置换术后康复中效果。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2016年9月至2018年9月在四川大学华西医院确诊为KOA并行TKA的患者92例，按随机数字表法分为研究组和对照组，每组46例。纳入标准〔5〕：①首次行单侧TKA治疗，生活自理能力尚可；②术后X片确定假体位置良好。排除标准〔5〕：①并发严重脏器器质性病变及恶性肿瘤；②有认知功能障碍者；③同时行人工髋关节置换术。两组研究对象在基础资料方面无显著性差异(P>0.05)，见表1。本研究通过医院伦理委员会审批，研究对象均知情同意并签署同意书。

表1 两组基础资料对比

1.2方法

1.2.1术前精细化评估制定术后肌力训练标准〔9〕①K1为患肢完全康复肌力标准。②K2为患肢可扶拐站立并逐步负重训练的肌力标准。③K3为患肢可开始去拐、完全负重行走的肌力标准。④K4为患肢可开始扶拐行走并逐步完全负重训练的肌力标准。T1为初始拄拐训练的最长安全时间。

1.2.2常规康复训练方法〔9〕肌力训练内容包括股四头肌、腘绳肌定位收缩、踝关节主动屈伸、阻抗运动和交替等长及等张伸缩、行走及辅助上下楼梯等。关节活动度训练内容包括各种体位直腿抬高、膝关节主被动屈伸、抱膝和下蹲、抗阻力伸屈膝等。对照组训练强度及持续时间参照患者主观意愿进行调节，如出现不适无法继续坚持训练即可停止训练。研究组在常规康复训练的基础上结合术前精细化评估制定的术后肌力训练标准进行指导。①每日测量患肢股四头肌和腘绳肌肌力，根据肌力水平调整训练方法。②肌力训练形式参考术前评估的患肢可扶拐站立并逐步负重训练的肌力标准及患肢可开始扶拐行走并逐步完全负重训练的肌力标准进行指导，并根据本次训练完成情况，安排下次训练负荷水平。③辅助站立、行走训练的时间不宜超过术前测量的T1。④根据训练情况随时测定肌力水平，当患肢达到K4肌力标准时，可开始增加负重行走等训练内容。

1.3评价指标〔10〕①视觉模拟评分法(VAS)评估患者患肢静息状态下的疼痛情况，0～10分，分值越高，疼痛越明显。②膝关节关节活动度(ROM)。③Lysholm膝关节评分评估患者膝关节的整体情况，0～100分，得分越低表明膝关节的整体状况越差。具体评分标准为：≤64分为差，65～84分为尚可，85～94分为良好，≥95分为优秀；优良率=(优秀例数+良好例数)/总例数×100%。④徒手肌力检查分级标准Kendall百分比法评估患者股四头肌的肌力。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0进行独立样本t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术前后VAS评分及ROM情况分析 研究组术后2 w、术后4 w患肢静息状态下VAS评分与对照组及术前比较显著降低(P<0.05)，两组ROM比较差异无统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后VAS评分及ROM情况比较

2.2两组手术前后Lysholm膝关节评分和优良率分析 研究组术后2 w、术后4 w Lysholm膝关节评分与对照组及术前比较显著升高(P<0.05)。研究组术后2 w及术后4 w优良率显著高于对照组及术前(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后Lysholm膝关节评分和优良率比较

2.3两组手术前后患肢股四头肌Kendall肌力评分比较 研究组术后2 w、术后4 w股四头肌Kendall肌力评分与对照组比较显著升高，术后4 w股四头肌Kendall肌力评分与术前比较显著升高(P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后患肢股四头肌Kendall肌力评分比较分，n=46)

3 讨 论

单侧TKA治疗KOA患者的关键内容之一是康复训练，对其预后至关重要，肌力训练和关节活动度训练是早期康复训练的重点，也是其他训练的基础〔11〕。KOA患者存在明显的股四头肌、腘绳肌等下肢肌群肌力减小，严重影响关节活动度及稳定性，这也是导致病情进展的重要原因之一〔12～14〕。

虽然通过术前精细化评估制定的术后肌力训练标准指导功能训练不能显著改善膝关节活动能力，但肌力训练效果的显著提高也能有效提高膝关节的功能，有利于术后的功能康复〔15〕。本研究在术前主要测量了K1、K2、K3、K4这4个肌力标准，K1代表了KOA患者患肢完全康复的肌力目标〔16〕；K2是去掉辅助工具后患肢完全站立的肌力标准，用以评估患肢的恢复时程〔17〕；K3是患肢通过训练达到正常运动的最低标准，是从去掉双拐无力活动到只能维持站立的肌力水平〔18〕；K4是在有辅助情况下运动的标准，是从健肢拄拐直到站立疲乏状态时的肌力水平〔19〕。在康复训练过程中所有患者均未出现严重并发症，且在术后2 w前后基本可以借助辅助工具站立行走。此外，根据术前精细化评估制定的术后肌力训练标准指导训练简单易操作，方法明确，对一些病程时间长、术前肌力水平较低需要的康复训练时间长的患者，可能短时间的康复训练难以达到理想的效果，但患者及家属对康复训练仍然比较认可，对出院康复的指导建议保持较高的依从性〔20〕。