慢性阻塞性肺疾病患者肺康复诊治进展

王艳军 孟广平 曲丹华 韩梅

(吉林大学第二医院 1护理部，吉林 长春 130022；2呼吸内科；3小眼病与斜视科)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是目前普遍存在的以长期性呼吸道症状及气流受阻为特点的可避免和诊治的病症，气流受阻主要是有毒元素导致的气道及(或)肺泡不正常造成的〔1〕。COPD是当前在全世界范围内最常见且高发的非传染性慢性疾病。其患病率和病死率均较高，危害重大，是一个全球性亟待解决的公共卫生问题。有调查显示：中国COPD患者过去1年平均急性加重次数2次(1～3次)〔2〕。因此，除了明确诊断及精准治疗外，科学认识及早期预防COPD已经成为临床上面临的重大挑战。肺部康复治疗的目的是通过综合康复措施改善患者呼吸困难，使其活动耐力增强，生活质量、心理状态得到改善，患者社会适应能力得到提高〔3〕。2011年世界COPD 控制策略(GOLD)中开始把肺康复诊治当做中重度 COPD 患者诊治的关键方式〔4〕，此后指南多次更新均强调了肺康复在治疗中的地位。近年来，肺康复在我国虽然有了一定的发展，但很多医务人员及COPD患者仍对其缺乏认识，导致COPD 患者不能有效利用肺康复进行自我管理。本文就肺康复的相关内容进行综述，为COPD患者的肺康复提供理论依据，进一步促进肺康复在我国的发展。

1 肺康复的概念

2013年美国胸科协会(ATS)/欧洲呼吸学会(ERS)对肺康复概念更加完善，强调在患者整体评估和个体化治疗的基础上，将运动训练、健康教育、自我控制性干预等综合措施纳入多学科(MDT)度身定制的全方位干预策略。主要目标是通过改变COPD患者行为模式、改良其身体及精神状况，使其保持坚持锻炼的习惯〔5〕。全面的肺康复计划包括：运动训练、机体营养支持、肺康复健康教育、患者心理和行为干预及效果评价，其中肺康复治疗的核心内容是运动训练〔6〕。现肺康复治疗几乎都是从GOLD 2级或B期开始。在德国，肺康复是在住院期间甚至在康复诊所三周内完成，然而世界上其余国家基本上都在门诊或家中完成复原〔7〕。对患者开展个体化肺康复训练可以缓解此类患者呼吸困难，避免急性问题出现，预防并治疗并发症，强化患者运动耐力，弱化恐惧及担忧心理，改善患者生活质量〔8～10〕。

2 肺康复的内容

COPD肺康复治疗的主要内容有：运动训练、机体营养支持、肺康复健康教育、患者心理和行为干预及肺康复治疗的效果评价。

2.1运动训练 COPD患者运动训练原则类似于健康人或运动员的训练原则，总训练负荷必须反映个人的具体要求，必须超过日常生活中所遇到的负荷(即训练阈值)，以提高有氧能力和肌肉力量，并且必须随着改善的发生而进步。为提高心肺耐力、力量和(或)灵活性，将需要各种形式的训练。运动训练项目包括：肌肉耐力训练、间歇式训练、阻力训练、神经肌肉电刺激、呼吸肌训练〔11〕。

2.1.1肌肉耐力训练 肌肉耐力训练是上下肢训练的经典形式，也是一种流行的训练方式。肺康复耐力训练的目的是使行走的肌肉处于良好的状态，提高心肺的适应性，减少与呼吸困难和疲劳有关的身体活动增加的联系。高强度的耐力运动训练一般用在肺康复处方中〔12〕。但是，对部分患者而言，即便在全方位监管下也无法达到预期标准或预期强度〔13〕。因此低强度的耐力训练或间歇式训练选择是可供参考的〔14,15〕，1日的步数是训练中一个可选择的目标〔16〕。调节强度，以个人感受为目标，在优化的Borg量表得分4～6分(中-极重度)或者自感劳累级别12～14分的患者被当作完成目标，且没有任何风险〔17,18〕。

2.1.2间歇式训练 对因呼吸受限、疲惫或其余症状无法完成预期强度或长久运动的COPD患者，间歇式训练可取代传统训练〔13，19〕。间歇训练是对连续训练模式的一种改进，高强度的训练与休息或低强度的训练相结合，是一种有规律的训练方式。通过提升绝对训练负荷，最终确保得到良好的训练成果〔20～22〕，这可能显著降低症状评分〔20〕，甚至在重度COPD患者中也是如此〔23〕。根据随机对照分析的全新信息内容可知，尤其是在COPD末期，患者能从此类训练中得到好处〔24〕。Kortianou等〔25〕总结了间歇训练模式的相关内容，推荐每周3～4次，每次30～90 min，采用30 s运动训练与20～40 s的运动间歇相结合的方式，建议患者在运动间歇采用缩唇呼吸以增加潮气量，降低呼吸频率。 且指出患者增加日常实践活动(例如上楼梯、爬坡或散步)，训练时间以15 s为限，休息时间是15 s，治疗师需要撰写书面文件，告知患者如何反复练习。

2.1.3阻力训练 阻力训练是部分肌肉群经过多次提升较重的物体来提升身体素质的重要方式〔26～28〕。此类训练被当作是成年人维持健康的主要形式〔29〕，并且在患有慢性呼吸道疾病的个体也如此〔30〕。患者肌肉质量及力量对比健康对照组存在一定的问题〔31〕。COPD患者肌肉无力是普遍现象〔32,33〕，而肌肉无力是老年人跌倒的一个重要危险因素〔34〕，因此，优化肌肉力量很可能是这一人群康复的一个重要目标。对肌肉力量造成的影响并不大，阻力训练还能进一步增加骨密度〔35〕。众多临床试验表明对由于呼吸困难无法承担训练强度及完成训练任务的COPD患者或是COPD加重期的急性患者来说，该训练就是最佳渠道〔36〕。最佳阻力训练方式处方尚无统一的标准，美国运动医学会(ACSM)建议，为强化肌肉力量，每周应进行2～3次阻力训练，每次重复1～3个动作，每个动作重复 8～12次，初始负荷相当于一次重复最大负荷的60%～70%或在8～12次重复动作后产生疲劳，且运动量必须随时间增加〔37〕。

2.1.4神经肌肉电刺激 神经肌肉电刺激是一种可供选择的康复技术，可引起肌肉收缩，并可通过训练选定的肌肉，而不需要常规运动。因活动不便或不能参加传统肺康复训练的慢阻肺患者，家用便携式电刺激仪进行的神经电刺激亦能改善患者的肌肉强度和运动能力。

2.1.5呼吸肌训练 COPD患者长期存在系统性的炎症反应，很多患者由于营养不良及机体耗能过多而引起呼吸肌功能障碍。呼吸肌训练利用提升吸气肌肌力及耐力，最终弱化患者呼吸受阻的问题〔38〕。训练方式包括缩唇呼吸、暗示呼吸法、缓慢呼吸、膈肌体外反搏法。众多实践分析表明呼吸肌训练不只可以增强呼吸肌力量，此外也可以提升耐力，最终弱化患者呼吸困难的现象，提升运动水平，进一步提升患者的生活水平及运动素养〔39，40〕。因呼吸肌训练康复方法简单易懂、成本低下，且无创无痛，易被患者所接受，故该项训练可广泛在社区、家庭等院外场所开展，但不同严重程度的COPD患者如何正确合理选择治疗场所及合适的治疗疗程均有待进一步探讨。

2.2机体营养支持 由于COPD病程长，疾病反复发作，即使患者在静息状态下，机体也处于高代谢状态，且患者因病处于长期营养成分严重摄入缺乏，致使多数COPD患者存在不同程度营养不足，其中以重度为主，严重可影响病情发展及预后〔41～43〕。长时间的营养不良会逐渐致使COPD患者呼吸肌群功能下降，营养不良的COPD患者吸气肌肌力差，同时各种致病菌感染的机会也会增加，因此，针对COPD患者给予合理营养支持措施是非常重要的。有针对性的高热量食物补充可以对无脂肪物质产生有益的影响，而且还可以进一步改善患者身体功能，提高生活质量，甚至改善肺功能〔44〕。对于因呼吸困难不能吃大餐的患者，建议多吃一些小餐。个体化营养治疗是一种有效的、被低估的治疗COPD的干预措施，尤其是在营养不良患者和与体育锻炼相结合的情况下。

2.3肺康复的健康教育 对COPD患者进行积极的健康教育及完善的自我管理是综合性肺康复治疗的基础，适用于大部分COPD患者，肺康复应贯穿整个治疗过程甚至终身。健康教育和自我管理主要包含：避免对药物的过度依赖；增强锻炼及调节饮食；增加体力运动；戒烟等〔45〕。

2.4患者心理和行为干预 COPD 患者由于长期饱受病痛的折磨，疾病长期反复发作，患者躯体不适症状多且重，同时在此过程中心理健康状况也不容忽视，患者常常表现为抑郁或烦躁。Ninot 等〔46〕分析表示社会和心理的支持便于患者缓解急躁及压抑心理，为患者寻找合理的处理方案，强化患者自我感知和参加积极性。在肺康复治疗中，患者应学会更好的调节自我情绪，以改善自身的抑郁和焦虑状态。在临床工作中，医生应常规评价患者是否存在心理障碍。对轻度心理障碍者，应用沟通、鼓励等措施予以干预；对严重心理障碍者，应由专业的心理医生进行心理疏导。对COPD患者进行群体式康复运动，有利于克服心理障碍并有一定的正向作用。

2.5肺康复治疗效果评价

2.5.1运动试验 涵盖包括心肺运动试验(CPET)、往返疾步走试验(SWT)、6 min步行试验(6MWT)等临床常用评价指标〔47,48〕。

CPET：是评价运动训练效果标准方法之一，包括静态单车和运动负荷实验，可明确患者运动强度，分析出患者运动受限原因，评价患者运动及快速反应能力，最大摄氧量(VO2max)、无氧域(AT)及二氧化碳当量斜率是其常采用的评价指标。

SWT：是运用事先录制的语音信号向患者下达指示，让其在相距10 m区间来回折返走，速度以分钟为单位逐渐增加，直到患者速度无法跟上，所行走的路程作为评价指标。因有心血管潜在的危险性，故该项检查应用并不十分广泛。

6MWT：以患者6 min内步行的最大距离为评价指标。6MWT主要适用于心肺功能受损较严重的患者，轻度功能受损时步行距离并不受到限制。其常用于评价临床治疗效果，测量患者心、肺功能，了解疾病的变化状况。但针对单项进行评价时，效果不及CPET，可作为CPET补充评价〔49〕。

2.5.2呼吸困难评价 在临床中必须重视呼吸困难评价，循证医学推荐等级是A级〔50〕。常用 BORG疲劳计分量表(10分制)和视觉模拟评分法(VAS)计分两种方法评价，两者相关性较高(r=0.99)〔51〕。

2.5.3生活质量问卷 圣乔治呼吸疾病问卷(SGRQ)和慢性呼吸系统疾病问卷(CRQ)因针对肺部康复效果评价有很高的敏感性，故在呼吸系统肺部康复的调查中常被用到。

2.5.4肺康复的短期及长期效果 肺康复的短期效果是指患者在通过2～3个月规律康复计划后获得的改善结果。 循证资料显示： 近几年肺康复与经济学方面多项相关研究显示，康复组与非康复组相比可降低直接和间接医疗费用并可减少患者年住院次数及住院天数〔52〕。但在35个研究中有31个研究显示：经过肺康复训练后，常用肺功能指标：1秒钟用力呼气容积(FEV1)和FEV1与用力肺活量(FVC)比值变化并不明显〔53〕。

2.5.5肺康复效果的预测因子 通气限制及耗氧量是判定训练效果的主要因素〔54〕。吸气肌肌力是影响肺康复的十分重要的因素〔55〕。Plankeel等〔56〕的一项关于非缺氧型COPD患者回顾性研究中指出，年龄、通气储备、运动中动脉氧分压是VO2max 提高的独立预测因素。

综上，肺康复对于多数COPD患者是有益处的，不同程度COPD患者系统肺康复后运动能力和生活质量均有改善，尤以中重度患者显著。肺康复作为低成本且高效益的治疗策略之一〔10〕，是改善呼吸困难、健康状况和运动耐力的最有效的治疗策略〔57〕，肺康复可以降低再入院率和死亡率〔58〕。但是肺康复还面临很多挑战。肺康复的实施和完成经常受到很多限制，一是长期以来，COPD患者治疗观念相对滞后，对药物治疗过度依赖，不了解进行积极肺功能康复的重要性，导致肺康复治疗没有得到有效的推广。二是因为提供者可能忽视。三是患者对获得途径或相关获益缺乏有效的认识。进行肺康复会与经济、文化、地理、运输等条件有相关性〔5，59，60〕。对COPD患者来说，门诊康复是可以被家庭康复所替代的。因匮乏康复设施的场所，家庭康复成为一种解决方案〔39〕。只要强度和频率相同，无论是家庭康复、社区康复还是医院康复都会同样得到明显的改善结果。这为很多居住在不能完成以医院为基础的项目的患者提供了部分解决方法。目前，国内针对COPD肺康复的需求日益增加〔61〕，并对COPD患者联合不同方法开展早期、个体化并切实可行肺康复治疗策略，以保证患者安全和运动效果。