1例儿童术中恶性高热成功抢救经验及文献复习

丁济飞

(贵州省六盘水市人民医院麻醉科 553000)

恶性高热(malignant hyperthermia，MH)是围术期最严重的麻醉相关并发症，其发病率非常低，一旦发病，病情迅速进展并最终死亡。现报道本院成功抢救1例儿童恶性高热。

1 临床资料

患儿，男，4岁，107 cm，15 kg，美国麻醉医师协会分级(ASA)Ⅰ级。因“左侧阴囊空虚4年”入院，术前诊断：(1)左侧隐睾；(2)左侧腹股沟斜疝。拟在全身麻醉下行“左侧睾丸下降固定及疝囊高位结扎术”。既往无特殊病史、家族史。查体：发育异常，营养不良，胸廓畸形，呈鸡胸改变，脊柱畸形。辅助检查：X线片示脊柱侧弯。心电图、血常规、血生化、凝血功能未见异常。患儿于2019年8月9日9：00入室，常规监测血压(BP)96/50 mm Hg，心率(HR)93次/分，氧分压(SpO2)98%，开放外周静脉。9：10行快速诱导：丙泊酚40 mg，舒芬太尼5 μg，罗库溴铵5 mg，置入2号喉罩，机械通气，设置潮气量(VT)150 mL，呼吸频率(RR)20次/分，呼吸比(I∶E)为1.0∶1.5。气道压10～12 cm H2O，呼气末二氧化碳分压(PetCO2)30 mm Hg，HR 88次/分。术中吸入2%七氟烷维持麻醉。9：25手术开始，观察到PetCO2逐渐上升，检查钠石灰无失效，遂调整潮气量至190 mL，但无改善，气道压升至17 cm H2O，HR也逐渐上升至110次/分。9：40患儿PetCO2高达45 mm Hg，气道压27 cm H2O，HR 125次/分，听诊双肺呼吸音稍粗，考虑喉罩位置欠佳，检查过程中发现患儿肌肉紧张，静脉注射罗库溴铵5 mg无缓解，继续追加罗库溴铵5 mg仍无缓解，此时患儿全身肌肉强直。观察PetCO260 mm Hg，HR 145次/分，发现患儿皮肤温度升高，监测鼻咽部温及肛温，肛温38.4 ℃，初步怀疑MH可能，随即停止手术，更换当天没有使用七氟烷的麻醉机，立即启动应急预案，通知麻醉科主任及手术室护士长，上报医院领导及院总值班，急请ICU主任会诊。同时行有创动脉监测，高流量纯氧通气；艾司洛尔控制心率，但患儿肌肉强直仍未缓解，心率上升最高达186次/分，体温最高39.4 ℃，PetCO2最高达102 mm Hg。10：00 测静脉血气二氧化碳分压(PCO2)>150 mm Hg，Lac 4.6 mmol/L，静脉注射氢化可的松，导尿尿色正常，继续全身物理降温，静脉输注冰盐水100 mL，静脉注射异丙嗪、苯巴比妥钠。10：50患儿肌肉强直有所缓解，拔出喉罩更换为气管导管，体温及PetCO2逐渐下降，11：00急查血生化，提示肌红蛋白1 574 ng/mL(28～72 ng/mL)，继续对症支持治疗。14:30患儿生命体征基本稳定，动脉血气分析PCO235.8 mm Hg，Lac 1.0 mmol/L，T 36.1 ℃，总液体量1 250 mL，尿量1 000 mL，其余指标基本正常，带管转入ICU进一步继续治疗。ICU治疗期间，积极予以血液净化及对症支持治疗。监测肌红蛋白最高达2 265 ng/mL(28～72 ng/mL)，磷酸肌酸激酶最高达5 211 U/L(22～269 U/L)，经ICU治疗5 d后患儿生命征平稳，各项指标接近正常，转回普通病房，8 d后患儿出院。

2 讨 论

MH是由于接触吸入麻醉剂和去极化肌肉松弛药后导致的骨骼肌异常的代谢亢进。也有报道病毒感染会引发MH[1]。MH在不接触激发药时发病率为1/62 000，当接触激发药物时发病率升至1/4 500[2]。MH一直被认为是麻醉中罕见的并发症，但有学者[3]报道在其医院相同的手术间内，2 d连续发生了2例MH，3个月后经咖啡因-氟烷骨骼肌收缩试验(caffeine-halothane contracture test，CHCT)确诊为MH，指出MH虽不常见，但也并不是十分罕见。

CHCT是诊断MH的金标准，但该试验国内并未常规普及，目前临床上仍广泛使用MH临床评分量表(clinical grading scale，CGS)进行诊断，CGS≥50分，几乎肯定发生MH。该患儿CGS为63分，其中全身肌肉僵硬得15分，肌红蛋白大于170 μg/L得5分，在适当的控制呼吸条件下PetCO2>60 mm Hg得15分，体温异常快速的升高得15分，异常的心动过速得3分，动脉血pH小于7.25得10分。也有学者根据MH发生时ATP的大量消耗[4]，提出向MH易感患儿注射诱发剂的微创诊断试验，但此举却存在伦理争议。关于MH的基因诊断技术，已证实MH与RYR1、CACNAIS、STAC3等基因有关，LOPEZ等[5]的研究更进一步表明RYR1基因上的p.G2434R突变体与英国MH相关。还有学者发现RYR1基因上一种相当罕见的突变点c.12553GNA (p.Ala4185Thr)，这在1 088个样本中仅观察到1次[6]。多个基因位点的突变揭示了人类MH多样性的本质特点。鉴于此，中国防治MH专家共识中指出，基因检测仅作为诊断的补充方法[7]。

本例患儿予以罗库溴铵5 mg后成功置入喉罩，持续吸入七氟烷维持麻醉，15 min后观察到PetCO2升高。MH病例中报告的体征出现的频率：高碳酸血症为30.7%，咬肌痉挛为24.8%；窦性心动过速为21.1%[8]。随后患儿出现HR增快，体温持续升高，肌肉强直，继续追加肌肉松弛药后并无缓解，动脉血气分析示酸中毒，血乳酸、血钾显著升高；术中、术后肌红蛋白、磷酸肌酸激酶均明显升高。因此，正如最常见的那样，在这种情况下，无法解释的PetCO2水平上升是表明发生MH的第一个迹象。肌肉紧张及更换气管导管时的咬肌强直更加证实了本次本团队的推测。于是立即取消手术，多学科会诊，停用七氟烷、100%纯氧过度通气，最终患儿转归良好。不同于琥珀胆碱在暴露后5 min内产生MH的爆发性发作,非去极化肌肉松弛药已被证明可将MH的发作延迟长达90 min。七氟烷、地氟醚也会使病情更加缓慢[9]。MH的体温为不可控的快速升高，核心温度每5分钟增加1～2 ℃，甚至出现严重的高热(中心温度超过44 ℃)，有报道指出4个死亡病例中即有3个的死因为高热[10]；北美恶性高热协会表明，MH的死亡与温度监测不足有关[11]。值得庆幸的是，由于本例中对患儿MH及时准确的识别，早期积极采取多种形式的降温措施，避免了患儿体温的恶性升高。

丹曲林钠是治疗MH的有效药物，其已将MH的死亡率降至10%以内，但目前国内使用受限。美国恶性高热协会指出，手术区域内需保证能在10 min内获得丹曲林钠。丹曲林钠的一种可用性方法是MH车[12]，其储存有丹曲林钠与其他药物，但维护一辆MH车和全剂量的丹曲林钠费用特别昂贵，特别是在一些很少使用MH触发药物的医院。成本-效益的模型指出，更经济有效的方法是制订替代策略，若只保留初始剂量250 mg的丹曲林钠，不仅能使患者快速使用丹曲林钠，而且节约了成本。这也给我们在平衡成本和收益时提供了一种新的思路。

最新的研究表明TRPV1作为一种高效钙离子(Ca2+)渗透通道[13]，其损害细胞内Ca2+信号传导，并加强了丹曲林钠对于MH的抗药性，因此丹曲林钠并不一定总是有效，治疗上仍需要其他药物。指南亦指出，在没有丹曲林钠的情况下，可尽早行血液净化。黄燕等[14]报道了横纹肌溶解导致的急性肾功能衰竭(包括2例MH)患者经过7～21次的连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)，预后良好。本例患儿也没有使用丹曲林钠，但转入ICU后及时使用了CRRT，最终抢救成功。

MH的其他治疗还包括：体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，其有利于快速控制严重的体温过高及呼吸性酸中毒[15]；硫酸镁可减少儿茶酚胺的释放，延迟MH的进展[16]。对于麻醉机的更换[17]，在考虑手术室损失或时间成本时，更换一次性呼吸回路及安装2个活性炭过滤器为最低成本；不考虑成本时，更换一次性用品则为最低成本，这给临床工作提供了参考。

此患儿在没有使用丹曲林钠的情况下抢救成功。总结经验如下：(1)对于不配合的患儿，常规予以七氟烷吸入诱导，但由于耐心地陪护，此患儿在清醒状态下可开放静脉通路，予以静脉诱导，吸入维持麻醉，此举减少了患儿接触七氟烷的时间；(2)术前访视时，对于具有斜视、特发性脊柱侧弯、脐疝等先天性疾病的患儿，一定要警惕MH的发生；术前尽量获取完整详细的病历资料，尤其像本例中从未接受过全身麻醉的患儿，因为对于MH易感者的近亲，升高的肌酸激酶水平可以用来评估近亲的发病率；(3)术中仔细观察，及时发现，积极采取多种形式降温、纠正电解质紊乱、CRRT等治疗，这是成功的关键；(4)由于缺少处理此类患者的经验，及时请教省内外专家。本病例得到了四川大学华西医院及贵州省人民医院各位专家的帮助，避免出现更严重的并发症。本病例强调了对MH早期识别的重要性，当术中出现不容易归因于其他原因的临床症状时，PetCO2水平的增加应该被怀疑为出现MH的临床特征。