周仲瑛运用膏方治疗哮喘缓解期经验❋

邵臧杰， 王盼盼， 李 红， 吴峰妹， 杨 菊， 叶 放△

(1.南京中医药大学第一临床医学院， 南京 210029；2.昆山市中医院，江苏 昆山 215300)

膏方是中医药常用的八大剂型之一，源远流长，早在西汉时期的《五十二病方》中即有膏方运用的记载，经过千余年的发展，至明清民国时期膏方发展日趋成熟，因其在改善体质、无病可防、有病防变等方面的独特作用，越来越受到人们的关注。哮喘为中医临床优势病种，每多在夏季采用“冬病夏治”、开展三伏灸等方法治疗哮喘缓解期，如在冬季则服用膏方属“冬病冬治”，二者皆可减少哮喘发病次数，减轻哮喘发作程度。国医大师周仲瑛教授长于治疗多种肺系疾病，对于运用膏方治疗哮喘缓解期有着自己独特的经验，现总结如下。

1 注重虚实相因，强调扶正祛邪并重

一般认为哮喘缓解期多属虚证，故此时治疗大法应以补脏腑之虚为主。朱丹溪亦认为哮喘的治疗应遵“未发以扶助正气为主，既发以攻邪气为急”[1]，膏方又称“膏滋药”，其可营养五脏六腑之枯燥虚弱者，所以哮喘缓解期患者冬季服用膏方可达到“正气存内，邪不可干”之目的。很多医家在治疗哮喘缓解期的膏方中加入大剂量滋补药，如温阳、益气、滋阴、养血、填精之品以补虚，此类膏方整体功能以扶正补虚为主，但对于“虚不受补”者反易引起碍胃、助湿、生痰、致瘀等不良反应。

周仲瑛认为哮喘缓解期并非一派虚证，多为虚实夹杂状态，病情虽属缓解期但风痰夙根未消，仍当兼顾祛邪，因此在早年即提出哮喘“平时未必皆虚，亦非全恃扶正，当治本顾标”的辨治思想[2]。

认为由于邪正交争，因虚致实，或因实致虚，形成虚实错杂、本虚标实的一类疾病状态，属“虚实相因”范围，多属兼夹复合病机。正如《通俗伤寒论》所述：“虚中夹实，虽通体皆现虚象，一二处独见实证，则实证反为吃紧；实中夹虚，虽通体皆现实象，一二处独见虚证，则虚证反为吃紧。景岳所谓独处藏奸是也，医必操独见以治之。[3]”《临证指南医案》亦云：“治病固当审乎虚实，更当察其虚中有实，实中有虚。[4]”

虚实相因可分为因虚致实和因实致虚。哮喘发作期患者由于邪气久郁伤正，且哮喘反复发作造成正气渐虚，则在哮喘发作时亦可见短气、乏力、易疲、自汗、脉虚无力等正虚之象，此为因实致虚。哮喘缓解期虽邪实表现不明显，但其脏腑功能失调自可内生五邪，而内生邪气又进一步影响脏腑功能，如此恶性循环最终致虚实错杂。所以认为哮喘缓解期的膏方需注重虚实相因，强调治疗时扶正与祛邪并重。

2 补虚重在结合脏腑、气血、阴阳辨治

《黄帝内经》云：“精气夺则虚”“夫精者，身之本也。故藏于精者, 春不病温……冬不藏精, 春必病温”。对于哮喘缓解期患者来说，冬季服用补益膏方有利于减少发病次数。但如何针对哮喘缓解期正虚之机进行调补通常是膏方的主要难点。周仲瑛认为需根据中医整体观，结合脏腑、阴阳、气血津液进行辨证论治，开具合理的补虚膏方。

中医的整体观理论源于中国传统文化。《老子·四十二》中提出：“道生一，一生二，二生三，三生万物”[5]，认为世间万物均是由一种物质发展而来。中医认识的整体观以“气为一元”为核心，“气分五脏”，周仲瑛强调应以五脏整体观为立足点治疗哮喘。《黄帝内经》云：“五脏六腑皆令人咳”，同理可知“五脏六腑皆令人哮喘”。

哮喘的病位主要在肺，涉及脾肾，与心肝亦有联系。肺气虚弱，气机升降失常，水液输布失常则化为痰邪，痰气交阻，壅滞气道，发为哮喘，且因卫外不固，易感外邪诱发哮喘。脾气不足，运化水液功能失常则生痰湿，上逆阻肺，则影响肺气宣降。且脾为后天之本，脾气虚弱则水谷精微不能上达于肺营养肺气，使肺气虚弱；肾精气虚纳气功能失司，则肺所吸入自然界之气失于摄纳而发为喘促，肾阳虚无力蒸化水液则为痰浊，阴虚火炎煎灼津液成痰，均可上干于肺，发为哮喘；心气心血心阳亏虚时血行异常，影响肺的宣发和肃降功能；肝阴虚，虚火上炎，上干于肺则炼液为痰阻于肺，肝血虚则血虚风动，引动伏痰发为哮喘。

周仲瑛认为哮喘的补虚主要以补益肺脾肾三脏为主，同时需结合阴阳气血进行对应治疗。如肺脾气虚，善用参苓白术散加减，肺肾阴虚常用百合固金汤，气阴两虚常用生脉饮等。对于补益肺脾肾三脏，认为尤应以补肾为中心。因肾为先天之本，五脏之根，精气充足则根本得固，可减轻减少甚至控制哮喘发作。“肺为气之主，肾为气之根”，肾气充盛，吸入之气才能经肺之肃降下纳于肾，则喘哮可平。肾为主水之脏，肾气得充，气化功能正常，水液得以温化，而不可聚而成痰；且肾阴肾阳充足则肺阴肺阳亦充足，肺的脏腑功能得以保证。所以治疗哮喘应以补肾为重中之重。肾气虚时常用大补元煎加减，肾不纳气用诃子、白果、沉香、紫河车、紫石英等药物补肾纳气，肾阴虚时常用六味地黄丸加减，肾阳虚时用右归丸加减。

3 祛邪重在祛风化痰，以绝风痰夙根

《黄帝内经》有谓：“百病之生，皆有虚实。”哮喘缓解期虽以正虚为主，但在膏方运用之中兼顾祛邪以除风痰夙根，方为哮喘缓解期“冬病冬治”的重要环节。

周仲瑛[6]在《中医病机辨证学》中提出，对于疾病的认识需要以病理因素为主要切入点，并认为病理因素是疾病病变过程中的始动致病因子，又是损伤脏腑功能的继发致病要素，是疾病演变进展过程中的主要推动因素及关键环节。而多种病理因素久蓄于体内，如没有及时化解、给邪出路则可产生伏邪。对于哮喘来说，如果邪气未得以消散且留存于体内，则可再次遇感而发，所以认为哮喘缓解期的膏方组成中祛邪之药不可少，祛邪可除哮喘之夙根。

《景岳全书·喘促》云: “喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。[7]”《症因脉治·哮病》曰: “哮病之因，痰饮留伏，结成巢臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣”[8]，这些经典均认为“痰”是哮喘的“夙根”。通过经验总结认为“风痰”为哮喘的“夙根”。哮喘发作时突发突止的状态与“风善行而数变”的特性相似，且哮喘缓解期时虽哮喘未发，但通常有过敏性鼻炎或过敏性皮疹发生，此类过敏性疾病的发作均与“风”邪有关，所以认为“风痰”是哮喘的“夙根”。缓解期的膏方依旧需针对“夙根”进行治疗，治疗大法应遵祛风化痰。针对哮喘的风痰夙根，周仲瑛强调祛风化痰法需要灵活应用。

首先，对于“伏风”，周仲瑛认为有肺风、脾风和肝风的不同。肺风的发生如吸入花粉、烟尘、异味气体、真菌、尘螨、动物毛屑等外感过敏之物，引动伏于肺内之痰邪则可遇感而发为哮喘，表现有上呼吸道过敏症状；进食鱼虾、海鲜等易过敏的发物可引起脾风，脾的运化功能失常则水液聚成痰，上逆干肺则生哮喘；情志刺激可引动肝风，肝失条达，木郁化火生风，木火刑金，肝风上逆犯肺诱发哮喘。针对不同的风邪，提倡运用不同的方法以祛风散邪，如肺风宜用解表散风法，药如防风、麻黄、苍耳草、辛夷花、紫苏叶等；脾风在忌食相关发物的情况下，予以健脾化湿法，药如茯苓、苍术、白术等；肝风宜选用平肝息风法，药如天麻、地龙、钩藤、全蝎等。强调虫类药擅长祛风解痉、活血化瘀，能够疏通气血瘀滞，且现代医学证实其具有抗过敏、调节免疫功能等作用，在膏方中运用虫类药物可促进气血流动，达到动静结合、补而不滞之功效。

其次，对于“伏痰”，根据寒痰、热痰、湿痰、燥痰、顽痰等不同加减用药，寒痰用细辛、干姜、半夏、麻黄等；热痰用黄芩、桑白皮、知母、胆南星等；湿痰用茯苓、泽泻、半夏、厚朴等；燥痰用三子养亲汤加杏仁、浙贝母、猪牙皂等；顽痰则给予牡蛎、海浮石、露蜂房、僵蚕、泽漆等。

此外，根据“气血津液”整体观的原则，提倡“祛痰勿忘理气”。亦如朱丹溪所诉：“善治痰者，不治痰而理气，气顺则一身之津液，亦随气而顺。”所以周仲瑛运用祛痰法时常常配伍行气药如陈皮、旋覆花、枳实、沉香等。而痰积郁久可影响血液的运行，所以喜在祛痰的同时稍加活血药如当归、三七、桃仁等，此亦遵循“久病入血，久病入络”之观点。

4 把握基本病机，多层次病机辨证相参

周仲瑛认为膏方每多应以复法制方，能够实现治人、治证、治症、治病的多重目的。一张好的膏方，应首先针对患者体质特点，把握疾病的基本病机、证候特点和特殊症状，综合分析其多层次的病机，如从虚实主次、五脏六腑、气血津液等角度进行全面把握。

一般来说，辨病是通过经验总结对疾病的本质及特异性进行全面认识，其有利于整体把握疾病病理变化全过程，有利于掌握疾病发生发展中的特殊规律，还可以加强治疗的针对性。而辨证侧重于对疾病现阶段病情状态的认识，反映了不同机体现阶段的脏腑功能状态及邪正相争水平，有利于对现阶段患者主要矛盾的整体把握，有利于改善患者现阶段的生活质量[9]。所以认为在开膏方时应掌握相应疾病当前时期的基本病机，并通过四诊合参，结合患者当前不同症状进行辨证分析，采用病证相合的思路，多层次病机辨证相参，对患者疾病现有阶段及其发展规律进行全面把握，不仅可以改善患者现阶段的生活质量，亦可把握疾病的未来走势。

周仲瑛通过总结自己多年的经验提出哮喘缓解期的基本病机是肺脾肾亏虚、风痰伏肺，病理性质属本虚标实，治宜标本兼顾，当以补益肺肾、祛风化痰为基本大法，在补益肺肾、恢复脏腑功能的基础上兼以祛风化痰，除伏藏于肺之“夙根”，方能减少哮喘的复发。只有抓住哮喘缓解期的基本病机，在开具膏方时才能把握住治疗的基本方向，同时需根据患者的症状进行症状病机辨证，把握各个病机证素之间的兼夹主次轻重缓急，并在选方用药上有所侧重。这样的膏方开方思路才能达到以患者的主病主证为主要治疗目的，并兼顾患者兼病兼证的需求，做到治疗重点突出，各个病证兼容，对于患者疾病的多个靶点进行精确治疗，最终实现整体调治。如此才能做到 “组方需多种治法配伍严谨，和谐相融，切中病机，选择用药合理周密，药味虽相对较多但杂而不乱，组合有序”。

周仲瑛根据患者的临床表现，认为哮喘缓解期证型大致可分为肺肾气虚、寒痰内伏和肺肾阴虚、痰热内蕴两类证型。其创制经验方两张，一是温养化痰方，治以补养肺肾、温化寒痰兼以祛风，药如黄芪、紫河车、山茱萸、淫羊藿、姜半夏、款冬花、僵蚕、桃仁等；二是清养化痰方，治以滋养肺肾为主兼以清肺化痰祛风，药如北沙参、麦冬、生地黄、山茱萸、竹沥半夏、僵蚕、桃仁等。通过相关临床实验证实，其哮喘缓解期的经验方在减少哮喘发作频次、减轻程度、改善患者生活质量、改善患者肺功能等方面有明确疗效[10]。

5 膏方宜气味相合，准确把握特殊药物用法用量

周仲瑛调治哮喘的膏方药味数一般在20～40味，每味药物的用量通常为汤剂的10倍。对于名贵的补益类中药材，常根据患者实际情况增加1至2味，如冬虫夏草10～30 g，川贝母20～30 g等。治疗哮喘时常运用收敛之药以达敛散相伍之作用，如选用少量收敛药物如五味子100 g，白果50 g；对于益气补阴之品也喜重用，如南北沙参300 g，黄芪300～400 g，太子参200～400 g。为防止膏方滋腻碍胃，阻滞气血运行，常在膏方中加入运脾化湿和行气活血药物，如砂仁、鸡内金、焦三仙、三七等。对于收膏之药，常用大剂量冰糖及蜂蜜，一般用冰糖100～1000 g或蜂蜜200～1000 g收膏(糖尿病人易用木糖醇)，可根据患者需求稍增阿胶、鳖甲胶等胶类药，用量约100～300 g，入膏时稍加黄酒助溶。

6 典型病案

林某，女，55岁，2009年11月初诊:患者幼年时感冒后即发哮喘，发作时气喘，喉中痰鸣，服用激素治疗后症状可缓解，每年秋冬季频发。自18岁后哮喘基本未发作。近5年来哮喘再发，曾至医院检查肺功能，支气管舒张试验提示阳性。患者有过敏性鼻炎病史，哮喘常于天气转凉时或因感冒或接触异味时发作，不发作时如常人。发作时气喘，喉中痰鸣，甚则夜间不可平卧，咳嗽阵作，咳白黏痰，咽痒不适。近日患者哮喘发作不显，咳嗽、咳痰不多，鼻炎发作，涕多色白，喷嚏较多，咽痒不适。舌苔中部黄薄腻质红，脉小滑。病机为风痰伏肺、肺脾肾虚、肺热内蕴、气阴两虚。膏方组成：南沙参、北沙参各300 g，太子参360 g，麦冬300 g，功劳叶300 g，射干300 g，生甘草100 g，桑白皮360 g，黄芩300 g，僵蚕300 g，蝉衣150 g，丝瓜络300 g，苍耳草450 g，知母300 g，法半夏300 g，鱼腥草450 g，泽漆450 g，羊乳450 g，百合450 g，生地黄360 g，山茱萸300 g，矮地茶450 g，五味子100 g，地龙300 g，杏仁300 g，白果100 g，炒白术300 g，茯苓300 g，陈皮180 g，辛夷150 g，紫苏子300 g，砂仁100 g。辅料蜂蜜1000 g， 阿胶200 g，鳖甲胶100 g，1料，如法制膏，每日早晚各1汤匙。

按：哮喘缓解期的基本病机是肺脾肾虚，风痰伏肺，气机升降失常。舌脉提示患者风痰日久已化热，考虑患者病久易致气阴两虚，同时根据年龄及临床症状表现，结合脏腑气血阴阳进行病机辨证，最终归纳现病机为风痰伏肺、肺脾肾虚、肺热内蕴、气阴两虚。此时症状提示为哮喘缓解期，但其“风痰”之“夙根”依旧存在，为防止“夙根”遇感继发，以二陈汤合三子养亲汤加减以除体内久存之痰邪，苍耳草、僵蚕、蝉衣、地龙、辛夷祛风邪以防风动引动伏痰而致哮喘再发，同时兼顾患者鼻炎及咽痒等情况，这些药物现代药理研究已证明其有抗过敏功效。功劳叶、桑白皮、黄芩、鱼腥草、射干、百合、泽漆清除郁久之肺热痰热，苏子、杏仁、矮地茶助肺宣降气机，控制喘促症状。周仲瑛以南沙参、北沙参、麦冬养阴，黄芪补气，太子参、羊乳、西洋参补气养阴，这些药多入肺脾肾经，可以补肺气以平咳喘，健脾气补肺气，补肾气以纳气，同时合六味地黄丸加减增强补肾之力，加白果增强纳气平喘之功。为防补益之品太过滋腻碍胃阻滞气血，增砂仁及参苓白术散促进脾胃运化功能，同时方中亦有气药促进气血流动。患者来年冬季就诊时诉服用膏方后哮喘发作次数及发作程度较前明显减轻。